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對自殺權利的探討

昨天晚上，我在高中同學群里提到我想寫一篇關于自殺評估的文章。

有一個同學告訴我，他身邊一位朋友已經連續(xù)自殺了3次，如果我想和當事人談，他可以幫忙聯(lián)系。

得知這個消息，我充滿期待又有些擔心。能夠和一名自殺未遂的當事人直接交流，了解她的想法與體驗，對于我寫出更有深度的文章，肯定大有幫助。

擔心的是，因為我是抱著寫文章的動機去的，即使我是一名咨詢師，有相關的共情能力和理解當事人的職業(yè)素養(yǎng)，但能否取得她的知情同意，把她的故事寫到文章中？

同時，為了獲得更多細節(jié)，我的一些問題可能帶著窺探性質，是為了我的目的而不是為了她的需要。

這些問題能不能問出來，符不符合倫理道德，我心里其實沒底。

在我猶豫的時候，我和同學關于“自盡是天賦人權”這個觀點的討論讓這件事徹底黃了。

簡單說，我同學贊成“自盡是天賦人權”，我表示了反對。

在某些國家，自盡是一種犯罪行為。

比如，印度刑法第309條，該法條規(guī)定，自殺未遂是一種危害社會秩序的罪行，因此可以被判處一年監(jiān)禁并處罰金。

這條法律的立法精神來自印度憲法第21條，即“印度公民的生存權和人身自由受法律保護”（Protection of Life and Personal Liberty）。

換句話說就是，印度公民在憲法的保護下有生存的權力，這種權力任何人不能剝奪，即使是公民自己。

目前世界上有類似法律規(guī)定的除印度外還有四個國家：馬來西亞、巴基斯坦、孟加拉國和新加坡。

同樣，在一些伊斯蘭教、天主教影響很大的國家，自殺率比較低的原因是因為這些宗教的教義反對自殺行為。

理由同樣如此：生命權是天（神）賜的，任何人不能剝奪，包括自己。

我的觀點很簡單：我理解個人對于自己生命的選擇，我甚至承認人有自殺的權利，比如安樂死。但這種權利是個人的一種選擇，不是上天賦予。

我反對“自盡是天賦人權”的提法。這個提法既沒有根據(jù)，也缺乏對生命的尊重。反而為自殺提供了理由，可能促使人沖動之下實施自殺行為。

天賦的是生命權，而不是自盡的權利。

這一點和同學產生分歧后，后續(xù)的接觸自然進行不下去了，但我并不后悔。

咨詢師和談判專家工作在預防自殺的不同階段

說到自殺干預，大眾腦中（包括我）第一時間想起的是一個凄苦的人站在天臺上，掙扎著在想跳不跳。

樓頂和樓下圍了一大群人，有嚇慘的親人，看熱鬧的閑人，以及苦口婆心勸他不要跳，回來好好生活的談判專家。

自從成為單位的心理骨干后，我經常被領導要求：如果單位出現(xiàn)這樣的自殺危機，我要迅速趕到現(xiàn)場，進行危機干預。

我的乖乖，我尊敬的領導，您弄混了心理咨詢師和談判專家的角色定位啊。

心理咨詢師干的什么活？那是在咨詢室里，面對有自殺意向的來訪者，對TA進行評估與建立支持，根據(jù)風險等級高低采取從設立安全計劃到建議強制住院不同的措施，保證來訪者的生命安全。

美國加州大學伯克利分校的高級心理咨詢師畢玉提到：面對自殺者出現(xiàn)在天臺上的危機現(xiàn)場，咨詢師沒有任何辦法，那屬于警察的處理范疇。

我可愛的領導可能對談判專家也有些誤解。談判專家不是隨便從哪里抓來的心理咨詢師啊，談判專家首先是一個警察，是經過專門培訓的特殊警察，是警察系統(tǒng)里的一個組成部分。

這樣才能保證在爭分奪秒的危機時刻，能及時出現(xiàn)在現(xiàn)場，并且合法使用警方的信息和裝備資源。

讓我們看看警察系統(tǒng)的論文。赫凜冽，《輕生自殺干預談判的表達方法與談判誤區(qū)》，《公安學刊———浙江警察學院學報》，2010年第1期

秦立朋，高潔，《攀高自殺事件處置技術研究》，《北京人民警察學院學報》2009年5越第3期

郝宏奎，《警方實施自殺干預的基本流程及要領》，《人民公安報》，2006.7.28

看到了嗎？自殺現(xiàn)場的干預，那是警方的專業(yè)人才研究的領域啊。

而以“咨詢師”和“自殺”作為關鍵詞在CNKI網上進行搜索，得出的論文如下圖。

前7篇文章中，只有1和6兩篇文章是對自殺個案的直接探討，而且都不是緊急現(xiàn)場，是在正常的咨詢范疇里。

這一段話的意思，是想說明，心理咨詢師對于自殺評估和干預的工作和談判專家是不同的。咨詢師注重于非危機時刻的情況處理，談判專家注重于危機現(xiàn)場。

兩者的工作同樣重要，都是在挽救人的生命，只是工作在不同的階段。

簡單說，咨詢師的支持和陪伴，減少了有自殺意向的來訪者走上天臺的幾率。而當自殺者真的走到天臺上，就該警方的談判專家出馬了。

這兩者有時會有交叉。比如一個咨詢師學習了部分危機現(xiàn)場的干預技能，而談判專家，肯定也要學心理學。但畢竟工作的主要區(qū)域是不同的。

并且，咨詢技能和出危機現(xiàn)場，都是需要大量培訓和“實踐”的技能，并不能簡單替換。

兩者的共同點在于，一旦干預失敗，當事人自殺成功，不管是咨詢師還是談判專家，都會體會到強烈的挫敗感和內疚感，有時這樣的感覺還會縈繞在心頭很久。

相比之下，談判專家面臨的危險更大。

2008 年有報道，一女子河邊尋短見，談判人員與之談判后， 見該女子似乎回心轉意， 伸手去拉她，結果反被該女子拉下河去。

研究表明，人在墜落時的本能反應就是抓住別的物體?！稓W美危機警務談判》書中提到，截止到2005年，美國就有25位談判專家被自殺者殺死。

一個好的咨詢師不一定是好的談判專家，同樣，優(yōu)秀的談判專家在咨詢技能方面可能一塌糊涂。

在當今這個分工細化的年代，我從一名心理學的碩士研究生，成長為一名僅僅對來訪者進行咨詢評估的評估師，都扎扎實實進行了半年時間的培訓和實踐，更不要說“咨詢”和“危機現(xiàn)場”這兩個差別巨大的領域。

那為什么一說到自殺干預，頭腦中就出現(xiàn)的是跳樓現(xiàn)場那種氣氛緊張的生死時刻？因為這種時候，特別具有轟動效應，又處在公開場合，很多人關注和拍攝，被媒體宣傳的最多。

而在咨詢室中，由咨詢師進行的自殺評估和干預，由于保密設置的倫理道德要求，以及咨詢本身就是咨詢師和來訪者的一對一面談，沒有圍觀者，被媒體報道很少。

兩相結合，造成了普通大眾以及部分新手咨詢師對于自殺干預的了解，就停留在最后的出危機現(xiàn)場。

這篇文章，主要是從咨詢師的角度，對于如何評估來訪者及采取相匹配的干預方式，做一個探討。

下一篇文章，將從警方談判專家的角度，談一談如何在現(xiàn)場挽救當事人的生命。

咨詢師的自我覺察是自殺評估的基礎

上面的引言部分，主要談到了我對自殺權利的理解，以及咨詢評估和出危機現(xiàn)場的區(qū)別。

從一篇公眾號的文章體量來看，很多作者寫到這里已經要收尾了，而我還沒有進入正題，這篇文章很顯然過長了。

但我反思之后，仍然覺得上面的引言是值得的。這些常見的誤解存在于我們的生活中，本身就阻礙了我們對于自殺現(xiàn)象的認識，形成了對自殺者的污名化。

相對于咨詢師在自殺評估技術上的提升，消除大眾對于自殺現(xiàn)象的污名化，可能是一項更為緊迫的任務。

言歸正傳。作為一名咨詢師，在自殺評估時應該保持什么樣的原則？如何進行結構化的自殺評估？如何給予來訪者支持？應該采取什么樣的干預措施？以下將一一討論。

對于具有自殺意向的來訪者，咨詢師普遍有三個擔心。

Q1：我可以直接與來訪者討論自殺嗎？會不會討論完反而會讓他（為表述方便，這里的他指代所有性別的來訪者）產生自殺的想法和行動？

A：自殺者期待能獲得他人的理解和支持，自殺行為本身可以理解成一種求救信號，與自殺者討論自殺想法和行為可以讓他們獲得釋放，感到被理解，降低自殺風險，并可以準確評估自殺者的風險等級。

Q2：自殺行為是不好的，要趕緊勸阻對方。

A：趕緊要做的是給予支持和理解，而不是勸阻。勸阻背后潛藏著責備，隱含的意思是一種指責：你怎么可以這樣？你的自殺是錯誤的，會傷害很多人。

對于脆弱的來訪者，這樣的勸阻會導致咨詢關系無法建立。很可能來訪者在咨詢室會表現(xiàn)的非常配合，頻頻點頭表示自己認識到自殺的行為是錯誤的，回去一定改，但出去后就再也不會踏進咨詢室。

Q3：來訪者的自殺意愿非常強烈，非常擔心他回去做傻事。

A：大多數(shù)的自殺者并不是抱著必死的決心，自殺是他們消減內心痛苦的手段，而不是目的。

自殺對于他們具有一定的功能。通過自殺，他們想讓自己感到平靜，獲得充實感。但更主要的，他們透過自殺未遂這樣的行為，在向外界發(fā)出呼喚：我需要協(xié)助，請陪我度過難關。

在理清了以上疑問后，我們再來看如何做自殺評估。

面對有自殺意向的來訪者，沒有相關處理經驗的咨詢師很容易進入應激狀態(tài)。

常常把自己搞得比來訪者還緊張，只要來訪者稍微提到一點自殺意向，就恨不得馬上把他轉介到精神科醫(yī)院，強制住院，綁在床上動彈不得才安心。

即使勉強放來訪者回去，咨詢師自己也常常心神不寧，一直擔心來訪者是不是會做傻事，這會不會是自己最后一次見到來訪者。

咨詢師處在如此強烈的情緒體驗中，是沒有辦法做好評估的。

所以做自殺評估的第一步，咨詢師必須保持良好的自我覺察。

關于自我覺察的訓練，其實是一個伴隨終生的過程，也是一個很大的話題。

這篇文章中，我們聚焦于自殺評估中的自我覺察。有一項具體的技術可以幫助咨詢師，這項技術的名字叫做“get in get out”。

第一步，把所有情緒請出去，不帶任何情緒的來對待來訪者（get out）。

要點：在想象中絕情。即使來訪者死在你面前，也覺得與自己毫不相關。在這樣的情境下，對來訪者進行評估，得到結果1。

第二步，把所有情緒請進來，接受自己的恐懼害怕內疚等感受之后，對來訪者進行評估，得到結果2。

把兩種結果進行反復對比，隨著咨詢案例的累積，能逐漸看清情緒對自己的影響，并做出盡可能基于來訪者實際而不是自己情緒的準確評估。

結構化的自殺評估會談

當我們具有準確評估的能力后，可以進行結構化的自殺評估會談。

結構化會談最大的好處是為咨詢師的評估設定好方向和框架，可以幫助咨詢師在巨大的應激壓力下客觀的觀察來訪者的狀態(tài)，得出較為準確的結論。

在我參加的美國認知治療協(xié)會ACT來華舉辦的工作坊中，主講Dr.Scott Waltman 重點強調了表格的作用。

CBT作為一種結構化特點非常明顯的的咨詢方式，咨詢師和來訪者在有限的咨詢時間里，需要共同或者單獨完成多張自我監(jiān)測和報告表格。

在自殺評估會談中也需要一張這樣的表格，作為收集信息的骨架。

咨詢師應在充分共情和支持的基礎上，從來訪者身上收集到足夠的信息，完成這張表格。

目前，我沒有在文獻里看到有這樣的表格。關于“自殺意向”的量表倒是很多，比如“貝克自殺意向量表”，但這樣的量表大部分是自測類型，關注的點也僅僅集中在意向上，不夠全面，無法在咨詢中起到會談骨架的作用。

為此，我主要參考臺灣賴念華主編《校園自我傷害防治手冊》的部分內容，以及美國加州大學畢玉高級咨詢師關于自殺的觀點，編寫了以下“結構化會談自殺風險評估表”，供咨詢師在自殺評估中使用。

請尊重作者原創(chuàng)成果，使用表格應注明來源于星辰西米露

表格分為兩個部分，第一部分是對危險項目的評估，采用正向計分；第二部分是對保護性因素的評估，采用負向計分。最后把兩部分分數(shù)加起來，得到該來訪者的最終分數(shù)。

分數(shù)越大，來訪者自殺的可能性越大。

其中，0-12分為低危險度，13-24為中危險度，25-36為高危險度。

當來訪者處于中低危險度時，可以通過咨詢，建立安全計劃。若來訪者處于高危險度，已不適宜單純的心理咨詢，應打破保密原則，通知他的緊急聯(lián)系人，建議住院治療。

需要注意的是，表格中的部分內容主觀判斷性仍然較大，比如第17條“較強烈的求生欲望”和“非常強烈的求生欲望”，對于來訪者同樣的表現(xiàn)，不同的咨詢師可能會做出不同的判斷。

除了累積案例，與督導進行探討，加深對個案的理解之外，咨詢師應該相信自己的直覺。

畢竟，表格是死的，人是活的，表格只是提供一個參考，最終做出決定的，還是綜合現(xiàn)場所有因素后的咨詢師。

同時，收集信息固然重要，但更重要的是，給予來訪者理解和支持。特別是對于人際關系困難的來訪者，咨詢師的共情和接納，本身就是一種保護性因素。

示范提問

在實際的自殺評估會談中，有可能遇到很多困難，需要一些提問的技巧。這一部分，我將提供一些示范性的提問，供各位咨詢師參考。

Q1、如何開場？

C（onsultant）1：很多人承擔了你目前遇到的痛苦，會有活不下去的想法，你呢？

C2：聽到你這段時間承受了這么多痛苦，我在想你是否會想到自殺？

圖片

Q2、來訪者沉默，問題可能出在咨詢師的正常化和透明化沒做好。

C1：你經歷了這么多痛苦，真的會非常累，有時會有一種活不動了的感覺。（正?；?/p>

C2：其實在某種程度上，自殺想法是你在經歷這些不正常后的正常想法。（正?；?/p>

C3：剛才我們提到過，保密原則會有例外。即使我打破保密原則，也不是為了讓你感到難堪，或者強制住院，而是當自殺念頭在你腦中揮之不去時，我想陪你一起找到其他的方法。（透明化）

Q3：尋求保護性因素

C1：如果你活下來，你希望生活中經歷什么？

C2：在你上一次自殺時，什么阻止了你？

Q4：探求自殺細節(jié)

C1：在這樣的想法里面，你會用什么方法來結束你的生命呢？

C2：你說到跳樓，你有沒有想過用什么方法跳樓呢？有沒有想過怎么去到樓頂呢？

C3：我聽到你說你不會這么做，那你有沒有做一些小的嘗試，比如到網上收集資料？閱讀別人自殺的歷史？有沒有在樓頂徘徊？

Q4部分建議依據(jù)表格，結合談話實際，用自己的風格來詢問。

制定安全計劃

當我們收集到了足夠信息，確認來訪者處于中低風險度，不到建議馬上住院的程度，我們應該與其一起制定安全計劃。

這是確保來訪者在離開咨詢室后獨自生活的一段時間里，生命安全的重要舉措。

人在情緒激烈的時候最容易自殺，而激烈情緒又難以持久，一般不會超過24小時。

只要挺過這24小時，就可以成功化解一次潛在的自殺嘗試。有很多自殺者被搶救回來后會后悔，也是出于這個原因。

安全計劃的制定分為提供幫助信息、建立安全環(huán)境、演練痛苦忍受技巧、約定下一次見面時間。

Q0：介紹安全計劃

C1、今天我們談了一個小時，但你離開后仍可能出現(xiàn)自殺念頭，因為這很容易反復。我們可不可以一起制定一個安全計劃，幫助你度過最困難的時候？

Q1、提供幫助信息

C1：在你感到痛苦的時候，你可以向這個機構求助，電話是。。。

Q2、建立安全環(huán)境

C1：可不可以盡量不去樓房/避開危險的樓房？

C2：可不可以委托別人保管你的刀片？

Q3、痛苦忍受技巧

C1：下一次你想割腕時，可以用紅色的筆在自己想要割破的地方劃一道線，然后用黑色的筆畫上縫針的紋路。

C2：把你討厭的人畫在氣球上，然后打破它。

C3：使勁往墻上砸枕頭。

Q4、約定見面時間

C1、下一次我們什么時候可以見面？

C2、答應我，如果你想到自殺，請到咨詢室來，由我陪同你，一起去找到除了自殺以外的其他方法。

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