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來訪者資料：女性、34歲、離異

主訴：因“總是睡眠不好，焦慮，容易發(fā)火”而來訪。

現(xiàn)病史：患者近2-3個(gè)月，因?yàn)閴毫ο鄬?duì)較小，剛結(jié)束10次心理咨詢，睡眠的問題有所改善，但是還是比較焦慮，容易發(fā)火，容易和別人產(chǎn)生爭執(zhí)，例如快遞員送快遞沒有滿足她額外要求，會(huì)和快遞員爭執(zhí)。

同時(shí)，患者也因?yàn)樽约喝狈椥?，不?huì)世故圓滑的為人處世而苦惱，也經(jīng)常和客戶產(chǎn)生爭執(zhí)。對(duì)于客戶的小心思非要當(dāng)面點(diǎn)破，得理不饒人，陷入尷尬的局面。

患者舉了一個(gè)訪談當(dāng)天發(fā)生的事情：早上看到有一個(gè)人取共享單車，強(qiáng)行從兩排單車中間走，把兩旁的車都刮花了，患者看著那個(gè)人離開之后，非常懊悔沒有及時(shí)制止指責(zé)這種不道德行為，一上午的時(shí)間都陷入糾結(jié)自責(zé)之中。

患者平時(shí)對(duì)自己的要求也較高，同事都說她的工作已經(jīng)做得很好了，但是患者自己覺得還是這不好，那不好的感覺，晚上睡前還總是擔(dān)心合同的細(xì)節(jié)以及第二天的工作等事情，也會(huì)擔(dān)心孩子明年上小學(xué)的問題，選學(xué)校的問題等。

但是有的時(shí)候，因?yàn)榛颊呦氚咽虑樽龊?，總是糾結(jié)，卻遲遲難以采取行動(dòng)，所以會(huì)有拖延的問題。同時(shí)，患者每次在看微信的時(shí)候，總是喜歡把信息提示的紅點(diǎn)點(diǎn)一下，即使不會(huì)去讀信息，也無法忍受紅點(diǎn)的存在。否認(rèn)有愛整潔，愛對(duì)稱，反復(fù)洗手等強(qiáng)迫行為。

患者自述從小到大就有睡眠差，注意力不集中。小時(shí)候父母在外務(wù)農(nóng)，下雨的時(shí)候，就會(huì)擔(dān)心母親是否安全回家，是否被雨淋濕等焦慮表現(xiàn)。

去年11月份，丈夫查出有肝硬化的情況，并且欠債較高，對(duì)患者打擊較高，患者訴說平時(shí)對(duì)丈夫要求較高，給與丈夫的壓力較多。

自己比較強(qiáng)勢(shì)，總是采取挑剔、諷刺的溝通方式，以至于丈夫有困難或者心里話的時(shí)候，不敢和患者訴說。所以那段時(shí)間患者失眠、早醒的情況較為嚴(yán)重，大腦不停的想事情，經(jīng)常有失落感。

在醫(yī)院檢查診斷為重度抑郁伴焦慮，服用氟伏沙明每晚100mg， 奧氮平每晚2.5mg, 艾司唑侖每晚1mg,。使用之后的一天，睡了一天一夜，睡眠明顯改善，但是服用一個(gè)月之后，出現(xiàn)胸口悶，感覺被堵住了，反應(yīng)呆滯等副作用而自行停藥。

后于今年元月，與丈夫離異，擁有孩子撫養(yǎng)權(quán)，目前承擔(dān)孩子所有撫養(yǎng)費(fèi)用，且自愿承擔(dān)丈夫部分債務(wù)的還款。

患者還存在一組明顯的癥狀，來月經(jīng)前1周脾氣暴躁，容易生氣，易激惹的癥狀，來月經(jīng)之后明顯好轉(zhuǎn)。除了月經(jīng)前的煩躁，每個(gè)月患者有將近三分之一的時(shí)間處于焦慮煩躁的狀態(tài)。

但是患者自述月經(jīng)前的煩躁與其他時(shí)間的焦慮煩躁不同，更加的易怒，易爆發(fā)，自我評(píng)價(jià)低，想哭，以至于和母親協(xié)商，月經(jīng)前的時(shí)間避免和患者爭執(zhí)，了解其易怒的規(guī)律，此外，患者在月經(jīng)前的時(shí)間段也會(huì)刻意減少活動(dòng)，減少激惹自己發(fā)怒的事件，來調(diào)節(jié)自己的正常生活。

既往史：無嚴(yán)重疾病史。

個(gè)人史：胞三行大，有兩個(gè)弟弟，患者從小到大成績不好，自述一方面是自己學(xué)習(xí)能力不強(qiáng)，另一方面，較為焦慮以至于上課時(shí)候無法集中注意力?；颊咦孕е鴥蓚€(gè)弟弟跟著父母務(wù)農(nóng)，有時(shí)也會(huì)獨(dú)自帶著弟弟們?cè)诩遥疹欀艿軅兊纳?，成年之后，在兩個(gè)弟弟的找工作、結(jié)婚、買房等方面給與經(jīng)濟(jì)上的支持，近7-8年，除了弟弟來借錢，其他時(shí)間少有聯(lián)系。父母一直是跟著患者生活，兩個(gè)弟弟在過年過節(jié)時(shí)候，也少有和父母電話聯(lián)系。

家族史：父母均為農(nóng)民，母親非常焦慮，總是擔(dān)心沒有發(fā)生的事情，夸大事情的嚴(yán)重后果，心情不好的時(shí)候，就無緣無故的打罵患者，曾經(jīng)因?yàn)榛颊呋鹕缓?，就把她扔了出去，也因?yàn)橐稽c(diǎn)小事，用錘子把患者的頭部打破。母親也常有失眠的問題，常常夜里兩三點(diǎn)鐘醒來，就要叫患者也起來看書，對(duì)患者要求較高。

父親脾氣暴躁，常年家暴母親和姐弟三人，經(jīng)常是一種泄憤的狀態(tài)，孩子逃跑的時(shí)候，也會(huì)漫山遍野追著孩子打，直到打到為止，有間歇性暴怒的傾向。

父母晚年跟著患者一起生活，有一定的囤積垃圾的問題，因?yàn)橐惠呑咏?jīng)濟(jì)拮據(jù)的原因，母親對(duì)錢看得比命重要。大弟弟有路怒癥傾向，經(jīng)常下車對(duì)別人破口大罵，別人不講了，還逼著別人說。遇到任何事情都容易遷怒，發(fā)火，經(jīng)常打罵老婆孩子。小弟弟較為正常，脾氣一般。患者和弟弟們的關(guān)系都不是特別好。

精神檢查：

一般情況：時(shí)間、地點(diǎn)及人物定向力正常。

語言功能：語量正常，言語流暢，有邏輯性。

情感活動(dòng)：正常。

感知覺：正常。

思維活動(dòng)：無明顯思維邏輯障礙。

注意力：集中。

智力和記憶力：正常。

自知力和判斷力：存在。

輔助檢查： 電話訪談，未做

病歷小結(jié)及概念化

患者自小生活在一個(gè)充滿家暴和打罵的家庭氛圍之后，安全感缺失，自尊水平較低，自我評(píng)價(jià)較低，此外，由于媽媽高焦慮的遺傳因素，并存在囤積垃圾的問題，爸爸有沖動(dòng)控制問題的遺傳因素，疑似有間歇性暴怒障礙，大弟弟也有路怒癥的表現(xiàn)，間歇性暴怒障礙與經(jīng)前期煩躁都是與五羥色胺低有關(guān)，所以可以解釋患者存在經(jīng)前期煩躁障礙和間歇性暴怒障礙。媽媽對(duì)其要求嚴(yán)苛，和從小缺乏管理情緒，正確表達(dá)情緒的技巧，導(dǎo)致患者常以爭執(zhí)、挑剔等方法對(duì)待父母、丈夫、孩子、客戶等。表現(xiàn)為思維缺少彈性，對(duì)自己及他人要求較高，存在一定的高道德標(biāo)準(zhǔn)，弟弟們成年后，與丈夫離婚后，還盡自己所能幫助他們解決經(jīng)濟(jì)問題。自己也在學(xué)業(yè)上和工作中，不斷追求更高的水準(zhǔn)。

初步診斷：1. 間歇性暴怒障礙 2. 經(jīng)前期煩躁障礙，3. OCPD

治療：

1. 生物：加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)；藥物治療，可以選擇百憂解等藥物，因?yàn)榛颊邲]有乙肝，且百憂解是治療經(jīng)前期煩躁的首選藥物，半衰期長，也可以避免患者忘記吃藥，因?yàn)榛颊咦允鲇洃浟^差。同時(shí)，百憂解也可以降低焦慮，一舉兩得。

2. 心理：認(rèn)知行為療法，正念療法。

調(diào)整認(rèn)知：（1）父母在自己小的時(shí)候，無論打也好，罵也好，部分是由于知識(shí)水平有限，表達(dá)情緒、想法的技能有限，父母暴力、脾氣差，都是和生長環(huán)境有關(guān)，但至少父母給了自己生命、養(yǎng)育了自己，把自己培養(yǎng)成人、成才，自己接受了相比于父母多的教育，所以才沒有暴力對(duì)待別人的問題，僅僅是語言上的爭執(zhí)。（2）家庭轉(zhuǎn)型需要三代人的努力，自己已經(jīng)做的足夠好了，幫助家庭脫離貧困，也幫助了弟弟們的生活，同時(shí)孝敬、贍養(yǎng)了父母，成為孩子的榜樣，擺脫了貧困的階級(jí)固化，自己做好現(xiàn)有工作就已經(jīng)很棒了， 不需要再苛刻自己，苛刻他人，自己為孩子創(chuàng)造的平臺(tái)已經(jīng)是更高的水平，之后的事情，不需要自己再這么拼命，也不需要強(qiáng)求高要求孩子。

正念療法：患者可以在睡前采用正念或是冥想的方式，幫助自己練習(xí)回到當(dāng)下，而不是去思考隔天工作的事情?？梢赃x擇無蔗糖的口香糖來作為正念輔助材料。在工作中，如果遇到特別想發(fā)怒，想爭執(zhí)的情況，先在嘴里塞一顆葡萄干，多次練習(xí)，一方面可以迅速找到情緒平緩的感覺，降低焦慮，另一方面，嘴里有東西，也不便于爭執(zhí)。

3、社會(huì)：患者在銷售崗位上已經(jīng)有十幾年的工作經(jīng)驗(yàn)，目前已經(jīng)做到中層領(lǐng)導(dǎo)，有機(jī)會(huì)的情況下，建議調(diào)整崗位，減少加班、熬夜，避免去經(jīng)常需要處理突擊事件的崗位上。

主診咨詢師：張心怡

2018-11-28

訪談實(shí)錄

1.Z醫(yī)生：講講你的困擾吧？

2. 來訪者：我的困擾？嗯……前一段時(shí)間是因?yàn)樗卟缓?，最近睡眠有所緩解，比較容易發(fā)火，情緒波動(dòng)比較大。

3. Z醫(yī)生：你發(fā)火是因?yàn)橛腥舜碳つ銌?？好像跟你的月?jīng)周期有點(diǎn)關(guān)系，是嗎？

4. 來訪者：對(duì)。就是在月經(jīng)前的兩三天，這種煩躁的程度會(huì)特別嚴(yán)重，其他時(shí)候的話，如果跟別人正常交流不會(huì)有太大的情緒問題。嗯……但是就是跟家里的人，經(jīng)常會(huì)有一些沖突，且容易發(fā)火。

5. Z醫(yī)生：對(duì)。我想說的意思，多數(shù)情況發(fā)火，都是別人刺激你容易發(fā)火，還是說不刺激你，你自己就跟自己發(fā)火，自己坐家里就不高興，或者是沒人來你刺激你，自己坐辦公室就發(fā)脾氣？

6. 來訪者：不刺激就不會(huì)的。談不上刺激，就是看到一些不順心，不順眼的事情，或者是一些不順眼的行為，就可能會(huì)有火。

7. Z醫(yī)生：那對(duì)的。不是像你大弟弟那樣，開車的時(shí)候人家刺激他，他就會(huì)下車跟人家吵架，假如說沒人拿車別他，他就會(huì)好一點(diǎn)，是這樣嗎？

8. 來訪者：我不會(huì)，我不會(huì)。

9. Z醫(yī)生：我不是說你，弟弟是因?yàn)橛腥巳撬麜?huì)把車停下來去發(fā)火，是這樣的吧？

10. 來訪者：您是說他，還是說我？

11. Z 醫(yī)生：我說他。

12. 來訪者：他會(huì)有這樣子。

求助者的環(huán)境與背景

治療當(dāng)中個(gè)體求助者一個(gè)人出現(xiàn)在治療當(dāng)中，但他的經(jīng)歷會(huì)把影響他們當(dāng)前問題的生態(tài)學(xué)和文化變量也帶入到治療當(dāng)中。這里所謂的生態(tài)學(xué)變量包括個(gè)體與其所處的環(huán)境之間的關(guān)系。他們自身受到所處文化的影響，他的家庭系統(tǒng)具有自身結(jié)構(gòu)和價(jià)值觀，甚至在政治經(jīng)濟(jì)信仰等更大的社會(huì)和社團(tuán)層面也受到影響，而對(duì)這些內(nèi)容的評(píng)估也相當(dāng)重要。概念化一位來訪者時(shí)，我們可以從下面這四個(gè)類別角度進(jìn)行評(píng)估：

? 文化系統(tǒng)及其結(jié)構(gòu)。包括“社會(huì)結(jié)構(gòu)、家庭、學(xué)校、互動(dòng)方式 、疾病概念、生命發(fā)展階段 等。

? 文化價(jià)值觀。包括五種價(jià)值取向：時(shí)間、活動(dòng)、人際關(guān)系取向、人與自然的關(guān)系、人的本性。

? 性別角色的社會(huì)化。包括性別角色，意義和求助者對(duì)性別的態(tài)度以及性別偏愛上的文化差異。

? 創(chuàng)傷。包括直接的，間接的和潛伏的創(chuàng)傷體驗(yàn)，以及創(chuàng)傷產(chǎn)生的社會(huì)環(huán)境和社會(huì)政治環(huán)境。如何以一種文化敏感的方式，考慮眼前來訪者當(dāng)前的問題，評(píng)估她處于以上四個(gè)方面當(dāng)中 狀態(tài)如何，在這個(gè)案例當(dāng)中我們將不斷看到訪談中的思路及涉獵。

13. Z 醫(yī)生：對(duì)的，我就知道了。因?yàn)槲业每匆幌履銈円患胰丝赡芏际穷愃频膯栴}；第二個(gè)事就是，我聽說你丈夫是后來有肝硬化，你知道他為什么有肝硬化嗎？

14. 來訪者：嗯……我覺得可能跟他個(gè)人的情緒有關(guān)系吧，他是一個(gè)不善言表，有什么事情愿意自己扛著，不愿意去講出來，再加上我的個(gè)性有點(diǎn)強(qiáng)勢(shì)，經(jīng)常對(duì)他比較挑剔，然后他去年的時(shí)候檢查出來。

前兩年，我一直覺得他的狀況不太好，一直叫他去看醫(yī)生，他始終不 去，還經(jīng)常跟我吵架，他覺得他的身體沒什么狀況，從小到大都沒有問題，但是我總覺得他的一些膚色和狀況，都不太對(duì)勁，讓他去他不去。

去年的時(shí)候，有一次他說膽囊疼，他 就一直忍著疼了兩天，等我發(fā)現(xiàn)他的時(shí)候，他已經(jīng)開始發(fā)燒了，然后就帶他去看醫(yī)生，才 發(fā)現(xiàn)膽囊有發(fā)炎，同時(shí)又檢查出來有肝硬化的跡象，做進(jìn)一步的確認(rèn)和檢查，后來就確診 了在治療。

15. Z 醫(yī)生：對(duì)的。我更想問的是，因?yàn)榇蟛糠种袊说酶斡不际歉腋危染朴嘘P(guān)，你 知道他有沒有乙肝？

16. 來訪者：嗯……不知道。

17. Z 醫(yī)生：你知道你自己有乙肝嗎？

18. 來訪者：我知道我自己沒有，我每年都定期做體檢。

19. Z 醫(yī)生：準(zhǔn)確的說查沒查乙肝？就是查乙肝三項(xiàng)了嗎？

20. 來訪者：查了。

21. Z 醫(yī)生：好嘞。

22. 來訪者：第一時(shí)間他有這個(gè)病情以后，我馬上就和孩子都查了，我們都沒有。

23. Z 醫(yī)生：很好，那我得告訴你，因?yàn)橐粫?huì)得涉及到用藥，所以我得知道你是不是涉及到乙肝。因?yàn)橐腋螘?huì)誘發(fā)我們的肝硬化，你沒有乙肝那就好，要防止你有了肝硬化。好的， 我聽明白了。你今天想來找我們幫你解決什么問題？

問診策略

13-23段的對(duì)話當(dāng)中，我們看到督導(dǎo)醫(yī)生從關(guān)心來訪者前夫的肝病問題入手詢問來訪者 的身體狀況，為什么要如此進(jìn)行對(duì)話，可在案例答疑的第一個(gè)問題中找到答案。

24. 來訪者：就是我情緒容易發(fā)火，然后也會(huì)影響到人際關(guān)系，最早的時(shí)候，是想求助睡眠 不好，現(xiàn)在睡眠狀況有所改善。

25. Z 醫(yī)生：好的。

26. 來訪者：現(xiàn)在最大的困惑就是喜歡動(dòng)怒，每次動(dòng)怒，自己也很不舒服。

確認(rèn)主訴的意義

在諸多的問題當(dāng)中“什么是最為困擾來訪者的問題”通常我們稱之為主訴。而事實(shí)上我 們很少能夠看到來訪者的問題只存在一個(gè)需要調(diào)整或解決的問題，因此問題排序，厘清主訴 是進(jìn)行評(píng)估和建立咨詢目標(biāo)的重要組成部分。畢竟選出需要解決的問題是求助者本身的責(zé) 任。

27. Z 醫(yī)生：那我們現(xiàn)在就分析一下，你得了什么病，下一步怎么治，是這樣的吧？

28. 來訪者：嗯，是的。

29. Z 醫(yī)生：好嘞。第一，我認(rèn)為你從小長大，從長期看，從發(fā)病的時(shí)間上來看，像比較挑剔、 認(rèn)真，比較追求完美，缺少彈性，道德高尚，例如說別人擺自行車把別的自行車撞壞了， 你就要說幾句，主動(dòng)承擔(dān)弟弟們的花銷，不管是婚姻也好，還是生活上照顧他們，都表 現(xiàn)出這種強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，這種特質(zhì)的人一般都不會(huì)去經(jīng)商、不去主動(dòng)跟人打交道，學(xué)計(jì)算機(jī)或者財(cái)會(huì)。所以第一，你的底色是強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，性格當(dāng)中容易焦慮。

現(xiàn)在達(dá)到臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的有兩個(gè)病，第一個(gè)經(jīng)前期煩躁，因?yàn)槟愀陆?jīng)周期有關(guān)，來月經(jīng)之前重，月經(jīng)后面輕。第二有間歇性暴怒的問題，跟你爸爸及大弟弟是一類的病，都是腦內(nèi)五羥色胺少，人容易沖動(dòng)，光用教育不好理解，你的爸爸沒有教育，容易發(fā)怒，一般都是在這種人群中有問題的多，你受過教育了應(yīng)該就好了，可是你也容易發(fā)怒，很可能你有遺傳傾向，這個(gè)遺傳就是多巴胺系統(tǒng)或者五羥色胺系統(tǒng)出現(xiàn)了問題，經(jīng)前期煩躁和這 種沖動(dòng)控制不好，間歇性暴怒，都是五羥色胺低的問題，所以聽起來像個(gè)家族性的問題。

治療方面第一個(gè)就是運(yùn)動(dòng)，多運(yùn)動(dòng)肯定是有好處，第二就是生物治療必須使用一種 SSRI 之類的藥物，首選是百憂解，左洛復(fù)這類的藥。你上次用的三個(gè)藥擱到一塊，看來副作用比較大，只要用一個(gè)藥就好，用左洛復(fù)也好、百憂解也好，然后試一下。很可能用了這一個(gè)藥能讓癥狀有所緩解。心理治療方面現(xiàn)在已經(jīng)證明間歇性暴怒、經(jīng)前期煩躁最有效的治療就是認(rèn)知行為療法，簡單來說是對(duì)每一件事?lián)Q個(gè)看法，比如說看到那自行 車，那個(gè)人就是把它拿走了，把別的車撞壞了，你就生氣地想：“你為什么把好好的自行車撞壞！”

他們做的確實(shí)不對(duì)的，素質(zhì)比較低了，但是你得換個(gè)角度去想，共享單車本身也是一個(gè)制造故事騙投資人錢的騙局（編者注：OFO 共享單車破產(chǎn)事件），他們這種生意模式早破產(chǎn)和晚破產(chǎn)區(qū)別不大，咱們不參與砸車，不參與違法，你干嘛要自己氣？

包括大弟弟路怒的事情也是一個(gè)道理——如果換個(gè)想法，搶道的人也許真的是有什么急事，那就讓他先過去吧。這樣想，當(dāng)然就不容易在路上與人吵架了，這種轉(zhuǎn)變思路的方式就叫調(diào)整認(rèn)知。

社會(huì)資源方面，你已經(jīng)商業(yè)環(huán)境下工作了很多年，如果以后有機(jī)會(huì)調(diào)整工作，盡量選擇跟人打交道少的崗位，商業(yè)也可以是進(jìn)貨、管理東西，像你這樣比較追求完美、比較較真的人，可以統(tǒng)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)材料，而不是天天跟容易變的人打交道， 得規(guī)避這些事，聽說你還在學(xué)心理學(xué)，可能就更能理解這些事。你得的這個(gè)病很可能有遺傳也有后天的因素，所以是間歇性暴怒的基礎(chǔ)之上有經(jīng)前期煩躁，還有這些強(qiáng)迫型人格特質(zhì)。

再簡單總結(jié)一下來說，治療就是運(yùn)動(dòng)加上五羥色胺再吸收抑制劑，例如：百憂解、 左洛復(fù)；心理治療是用認(rèn)知行為療法，調(diào)整認(rèn)知、然后情緒就受到控制了；社會(huì)資源就 是盡量做一個(gè)人際關(guān)系比較簡單的，值夜班少的崗位，聽得懂嗎？

評(píng)估的作用

評(píng)估是整個(gè)咨詢和治療開展的基礎(chǔ)。評(píng)估，依靠的是來訪者提供的信息，但把這些信息如 何梳理清楚，能夠相對(duì)準(zhǔn)確的描述依靠的是來訪者概念化的能力。同時(shí)把評(píng)估的結(jié)果反饋給 來訪者，在信息溝通、心理教育和動(dòng)機(jī)調(diào)動(dòng)方面對(duì)于治療過程也有重要的作用。

所以我們能看到在反饋評(píng)估結(jié)果的時(shí)候，督導(dǎo)醫(yī)生會(huì)把問題進(jìn)行操作性的、具體的考察，并且把當(dāng)前問 題的組成成分以及前因、后果的來源從行為的、認(rèn)知的、背景性的和人際關(guān)系等各方面來進(jìn) 行分析，幫助來訪者“看到”看到自己的模式，并且與此同時(shí)也關(guān)注到來訪者個(gè)體的和環(huán)境資源以及潛力的部分。

30. 來訪者：我聽得懂，就是我在聽你說共享單車的那個(gè)部分，我覺得咨詢師應(yīng)該是把我講 的寫錯(cuò)了，不是共享單車，但是你所講的意思，我聽明白了。

31. Z 醫(yī)生：對(duì)的，跟那個(gè)沒有關(guān)系。

32. 來訪者：對(duì)對(duì)，但是我就有這個(gè)毛病，會(huì)來挑，我明明講的不是那樣的，為什么你要講那樣的故事？我內(nèi)心里面就是想去糾正這個(gè)事情。

33. Z 醫(yī)生：對(duì)的，所以說你有強(qiáng)迫型人格特質(zhì)，這就是你的病，太容易較真兒，控制不住， 所以控制不住最大的特點(diǎn)就是發(fā)脾氣了唄。

34. 來訪者：對(duì)。

35. Z 醫(yī)生：總體你是愛挑剔的，甚至說發(fā)微信那紅點(diǎn)那兒就是強(qiáng)迫地要去點(diǎn)開，但細(xì)節(jié)不重要了。

36. 來訪者：對(duì)對(duì)。

37. Z 醫(yī)生：可是你這么去較真就容易有這問題，你還有什么問題需要我馬上回答嗎？

38. 來訪者：我經(jīng)常和別人去討論一個(gè)問題，喜歡把問題一定要討論得清清楚楚、明明白白。

39. Z 醫(yī)生：對(duì)的。

40. 來訪者：在工作中、生活中，經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)讓我特別困擾的事情……

41. Z 醫(yī)生：這就是人格障礙了，我們現(xiàn)在暫時(shí)不給你診斷那么多病了，你回去查一下，三類人格障礙里的 C 類。

42. 來訪者：好的。

43. Z 醫(yī)生：清楚了？

理解來訪者行為

在30段來訪者的談話中，為了咨詢師報(bào)告中的出入而特地的“糾正”或者說“申訴”，這個(gè) 行為本身的意義看案例的您是如何捕捉和理解？雖然本案例是通過電話進(jìn)行的會(huì)診，但我們所能看到的“外顯性”行為與來訪者日常的行為如何聯(lián)系起來是非常關(guān)鍵的部分。

能看到“申訴”之后，在32、38段時(shí)來訪者也開始對(duì)自己的行 為特點(diǎn)進(jìn)行總結(jié)，這一方面當(dāng)然包括了對(duì)自己剛才行為的解釋（可能有不好意思、道歉或說明的意味，我們且不去深究），更重要的是，那份“不得不去抓住細(xì)節(jié)糾正，很難自控”的思維和行為模式本身也已經(jīng)呈現(xiàn)在來訪者的意識(shí)層面。

而如何處理這個(gè)行為模式也是臨床工作者需要去根據(jù)自身對(duì)來訪者的理解、自己所依據(jù)的理論以及評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)來處理的。因此，訪談始終是一個(gè)動(dòng)態(tài)化的過程，評(píng)估也需要我們不斷地思考并進(jìn)行補(bǔ)充，同樣是個(gè)動(dòng)態(tài)化的過程。

44. 來訪者：我想問一下這個(gè)病，其實(shí)我對(duì)藥物是有一點(diǎn)排斥，所以我就是想了解，是不是 要一直服下去？或者是服到什么程度，它有所緩解就可以停掉？

45. Z 醫(yī)生：對(duì)的。一般得用一年了，6 個(gè)月以下沒有效，平均是 9 個(gè)月，最快 6 到 8 周就 能見效。我大膽地預(yù)測(cè)，這個(gè)藥加上 CBT 兩個(gè)結(jié)合起來，對(duì)你特別有效。

46. 來訪者：就是說藥物必須配合認(rèn)知行為療法一起來治療？

47. Z 醫(yī)生：對(duì)的，你還有其他的問題要問嗎？48. 來訪者：沒有了。

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