來訪者基本信息：33 歲，男性，初中文化，理發(fā)師，已婚有子，孩子目前 4 個多月， 身高是 163，體重是 72.5kg，BMI 是 27.3。
目前用藥：舍曲林 100 毫克一日三次，奧氮平是 2.5 毫克每晚一次。
訪談實錄
1. 張道龍醫(yī)生：請你現(xiàn)在講一下，這次為什么來看病，為什么在吃這些藥？
2. 來訪者：我是，我講一講，吃藥我來這里看病主要是一個去年的時候有一個精神科醫(yī)生， 他推薦的，他說可以來這里會診，我是外地的。
3. 張道龍醫(yī)生：好嘞。
4. 來訪者：還有一個，就是我吃這么多藥，因為我原來在 9 年前 24 歲的時候，就出現(xiàn)了這個強迫，他說醫(yī)生診斷為強迫，都是我去，說一下我 24 歲之前的時候。
5. 張道龍醫(yī)生：好的。
6. 來訪者：就是那時我是開店，理發(fā)店，之后我去洗浴中心，就是自己身上有個小傷口，我去洗浴中心，去洗那個浴，洗了之后我都感覺回來就很害怕，覺得有傷口，會不會被傳染， 我就害怕得傳染病。我就不停地在網(wǎng)上搜，搜了之后，說什么創(chuàng)口什么什么，我就很害怕， 很害怕之后我就去檢查，檢查之后都沒問題，沒問題我還是不放心，有說是三個月，有些說是半年，有些說是一年，我就陷入了這種困惑當(dāng)中，之后去我們當(dāng)?shù)蒯t(yī)院檢查，說是焦慮障礙，焦慮狀態(tài)，就給我開了那個百憂解一天吃三次，和阿普唑侖，還有歐蘭寧吃 1/4， 14 克裝的那種，吃 1/4，吃了之后感覺要好一點。好一點之后店我就沒開了，沒開了之 后慢慢的又運動，各方面，還有做心理咨詢，慢慢都恢復(fù)了一些，之后還是有些反復(fù)，之后我耍朋友都感覺很害怕，感覺都有點障礙，都很焦慮，會不會得傳染病，反正就是想那些，一天。之后反復(fù)了，但是之后又吃了，改成舍曲林，舍曲林吃的是 4 顆，3 顆，吃的是 3 顆，3 顆之后還好，反正是反反復(fù)復(fù)，反反復(fù)復(fù)了之后我都開始慢慢的忍受這種痛苦， 我開始都好一些了，好一些之后就結(jié)婚了，耍朋友了，結(jié)婚的時候，反正我那時候是很焦慮。現(xiàn)在結(jié)了婚之后，有了小孩，我舍曲林這些原來吃的都減量了，都是一天吃一顆，或者說有時候都沒有怎么吃，其他的藥我都沒怎么吃，就吃舍曲林，歐蘭寧我也沒吃，也不是說一直都在吃歐蘭寧。結(jié)了婚之后這次又復(fù)查，說我有牛皮癬，有銀屑病，我都很害怕， 很害怕的話，會不會給我檢查出來，因為原來我這個銀屑病，原來最開始的時候，10 年前我腳趾頭上的這個銀屑病，醫(yī)生當(dāng)時候說不是銀屑病是神經(jīng)病皮炎，十多年前的時候， 但是現(xiàn)在我都開始有一點什么懷疑醫(yī)生會不會這次又給我診斷錯了，說是牛皮癬，我又害怕有嚴(yán)重的疾病。我姐姐生病了，得了皮肌炎，是比較嚴(yán)重的病，芥蒂組織病，我就很害怕，我會不會得這種嚴(yán)重的疾病。我就很焦慮、很緊張。
7. 張道龍醫(yī)生：嗯嗯。
先占觀念與強迫思維的區(qū)別
先占觀念：在是指個人頭腦中的那些優(yōu)勢觀念。優(yōu)勢觀念可以說每個人的某個時期可能 都有，比如高三學(xué)生以高考為前提的思考模式；在人群中我們會有“三句話不離本行” 的描述，指的就是職業(yè)性優(yōu)勢觀念的顯現(xiàn)，但這種情況顯然并非都是病態(tài)的。
強迫思維：指感受到反復(fù)的、持續(xù)的、侵入性的和不必要的想法、沖動或表象，并引起 個體顯著的焦慮或痛苦。
從第六段中藍(lán)色字段可以看出，本案例中的來訪者在有外界事件發(fā)生時焦慮情緒加重， 且先占觀念都圍繞著自己的健康問題（或是不存在的、或是有癥狀但輕微的），數(shù)年沉湎于 自己有病沒病的擔(dān)憂及反復(fù)就醫(yī)中。這顯然不符合“闖入性的”強迫思維范疇，而是基于某 種外界壓力的焦慮加重，且聚焦性的反應(yīng)在對健康問題的關(guān)注上。形成這種對健康的關(guān)注是 【結(jié)果】，那么這樣的模式是從哪里來的？為什么會這樣？這是臨床工作者頭腦中可能浮現(xiàn) 的問題，那么要怎樣去了解呢？
8.來訪者：這次醫(yī)生給我開了 6 顆，他說我這個有點重了，我不知道我這個是不是強迫癥， 診斷的有沒有錯，反正我害怕都是什么呀，就是害怕，主要是害怕那個，就是病，其他的 我都還好，都沒有說，原來害怕那個艾滋病什么病，但是我檢查了，這么多年了，我小孩 也生了，我就覺得我都不害怕這些了，沒有這些害怕了，原來怕那個傳染病這些什么什么， 就這樣，這次吃的藥確實量有點大，醫(yī)生說我這個，本來這次醫(yī)生給我開的藥，他事后加到 6 顆，原來我本來吃的是 4 顆的舍曲林，加那個律康一次 2 顆，一天吃 6 顆，我覺得那個律康沒有什么效果，我私自把它停了，停了之后醫(yī)生說，你可以不用吃那個律康，就給我吃那個德巴金，但是我在想德巴金那個藥對我銀屑病，那是含鋰劑的藥，對我銀屑病好像有點沖突，鋰劑的藥吃了對銀屑病會加重的，我覺得。它每晚上吃一顆，他本來給我 家。
9. 張道龍醫(yī)生：對的，我想問一下，你說那個幾克我不知道，就說你現(xiàn)在的舍曲林 1 片是多少毫克的，你知道嗎？
10. 來訪者：1 片是多少毫克，我不清楚，反正我知道舍曲林我每天吃的是 6 顆。
11. 張道龍醫(yī)生：一天三次？
12. 來訪者：三天三次，早中晚。
13. 張道龍醫(yī)生：早中晚，完了每次是 2 片？
14. 來訪者：嗯。
15. 學(xué)員：一片是 50 毫克。
16. 張道龍醫(yī)生：一片 50 毫克，那是 300 毫克。好了，那是最大劑量。完了奧氮平是 2.5， 是一片還是半片？
17. 來訪者：我吃的是 1/4。
18. 張道龍醫(yī)生：那一片是 10 毫克？
19. 來訪者：對。
20. 張道龍醫(yī)生：好了，那沒有問題。你這樣的組合有多長時間了？
21. 來訪者：這樣的組合的話，我原來吃，差不多隔了應(yīng)該有一個月左右。
22. 張道龍醫(yī)生：才一個月？
23. 來訪者：嗯，原來是吃的律康和 4 顆舍曲林。
24. 張道龍醫(yī)生：好嘞。我就說那這個增加完劑量以后，跟你沒有增加，4 顆就相當(dāng)于是 200 了，你現(xiàn)在用了 300 毫克，不要再增加了，在加上咱們現(xiàn)在這個奧氮平加起來，跟兩個月之前比，現(xiàn)在又變得好一點嗎？焦慮低一點。
25. 來訪者：要稍微輕一點了，但是還是會，在網(wǎng)上會看，我喜歡在好大夫上看，有時候問一下醫(yī)生，看一下這些。
在行云流水的對話中進(jìn)行溝通
在首診中我們通常會與來訪者從疾病、癥狀、成長史、個人史、家族史等各方面系統(tǒng)的進(jìn)行診斷評估以確定可能的醫(yī)學(xué)治療方法。
然而在訪談中這些內(nèi)容并非上嚴(yán)格依照某種“順序”或“模版”規(guī)則出現(xiàn)的。所謂行云流水的對話就是在不打斷來訪者語言流暢性及自由度的情況下收集必要的信息。
比如在這個談話中，在很早的階段說談到了用藥史。這里，訪談醫(yī)生非常貼合著來訪者的情況去一一詢問了過去用藥的劑量、療效及感受，而沒有打斷或繞 開。既順應(yīng)了流暢性，同時也為后面的治療方案服務(wù)。
大家需要摒除的一個誤解是，因為本次的訪談?wù)呤轻t(yī)生身份，所以肯定會更關(guān)注藥物信息，或者“我只是咨詢師，我不能下診斷或處方，所以關(guān)于用藥可以忽略?！边@實際都不是以來訪者為中心的思路。
相信當(dāng)代大多數(shù)心理健康專業(yè)人員都贊同生物-心理-社會模型，那么，在這個框架當(dāng)中來訪者所談及的問題均應(yīng)獲得均等的關(guān)注。作為咨詢師話題進(jìn)展到用藥，我們需要關(guān)心的也是來訪者對于用藥有什么樣的感受、體驗及擔(dān)心？并非是讓咨詢師去調(diào)整用藥本身，而是理解來訪者對藥物或其他任何治療方式、自身對病情變化的體驗的機(jī)會，做咨詢師可以做的事 ——處理他的失敗感、討論他的擔(dān)心、與他共同思考在就醫(yī)過程中的困擾等等。
選擇放棄或繞開這個話題，是基于對這個部分知識上的空白產(chǎn)生的焦慮與擔(dān)心？還是對 執(zhí)業(yè)邊界僵化的理解而放棄？還是有意識的稍做擱置后面再談？這其中的感受還需要每位臨 床工作者自我反思。
26. 張道龍醫(yī)生：主要看你是不是得潛在的病，是這意思？
27. 來訪者：嗯，會不會沒給我檢查，會不會像 10 年一樣給我檢查了，我姐姐又生病了，我害怕會不會成她那樣。
28. 張道龍醫(yī)生：好嘞，我現(xiàn)在先說這一點，完了咱再說別的，我聽懂了。好了，那我現(xiàn)在問你幾個問題。
29. 來訪者：嗯。
30. 張道龍醫(yī)生：第一個你有平常喜歡干凈天天洗手嗎？
31. 來訪者：沒有沒有。
32. 張道龍醫(yī)生：有沒有家里的家具要擺放？
33. 來訪者：沒有沒有，都沒有，都沒有。
34. 張道龍醫(yī)生：有沒有拔頭發(fā)或者摳皮膚，或者咬手指甲這樣的？
35. 來訪者：都沒有，但是我有一個習(xí)慣就是咬嘴皮，這個位置有一點，但是咬了十多年了， 但是我沒覺得這是一個煩了。
36. 張道龍醫(yī)生：就是咬你的嘴角？自己吃自己的皮？
37.來訪者：嗯，這里，有時候會咬，但是我沒覺得這個是煩了。
38. 張道龍醫(yī)生：好嘞，愛不愛囤積東西。
39. 來訪者：沒為這個焦慮。我媽媽愛干凈。
鑒別診斷的過程
所謂鑒別診斷，顧名思義就是從相類似的癥狀中探究疾病的本質(zhì)。這里需要的是對癥狀從發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸有全面的了解。
本案例中的來訪者聽起來有對疾病的焦慮感，那與此相關(guān)的有哪些問題呢？在 DSM-5 中疾病焦慮障礙歸屬于【軀體癥狀及相關(guān)障礙】的章節(jié)，主要表現(xiàn)是擔(dān)心自己生病并反復(fù)就醫(yī)救治，是一組與焦慮的相關(guān)性更強；而在最新的 ICD-11 中，這個部分還被稱為【疑病癥】， 歸在強迫障礙的章節(jié)當(dāng)中。我們可以看到主診醫(yī)生從 26 段開始，確認(rèn)就醫(yī)行為對于來訪者的意義（第 26 段），到詢問強迫癥最常見的【清潔、對稱】（第 30、32 段），強迫譜系中的【摳皮、拔毛、囤積】 （第 34、36、38 段）來進(jìn)行鑒別，來訪者基本都給予了否認(rèn)， 也就是說，除了對可能出現(xiàn)的疾病有擔(dān)心，他并沒有其他明顯的強迫行為，也沒有對某種強 迫觀念、強迫思維的報告。而在這些癥狀中，“我沒有，但我媽媽有。”（第 39 段），話 題轉(zhuǎn)到了家庭成員的身上。這時候是一種對話題的“選擇”，是按照來訪者的思路順勢問問家庭情況還是先擱置家人的問題，把他的情況搞清楚再說！是選擇，更是一種工作方式。且看主診醫(yī)生的作法。
40. 張道龍醫(yī)生：媽媽愛干凈。
41. 來訪者：我不愛干凈。
42. 張道龍醫(yī)生：媽媽是有潔癖，媽媽干凈。爸爸呢？
43. 來訪者：爸爸不愛干凈。
44. 張道龍醫(yī)生：好了，你聽起來還有兄弟姐妹是吧？45. 來訪者：還有一個姐姐。
46. 張道龍醫(yī)生：那個姐姐有時候愛干凈嗎？愛焦慮？
47. 來訪者：她心態(tài)還是比較好，焦慮的不重，她可能有時候會想，但是她還沒有達(dá)到那種說有潔癖，這些沒有，也沒有。
48. 張道龍醫(yī)生：她沒有潔癖。
49. 來訪者：她得了病之后，她還是很害怕，因為這個皮肌炎和腫瘤相關(guān)性很大嘛，她有時候還是會想，但是她沒有影響生活。
50.張道龍醫(yī)生：她也沒有像你這樣經(jīng)常上網(wǎng)查？
51. 來訪者：嗯，她查她可以控制得了，她說她也沒有心理疾病，又沒有吃這些藥，就吃那些 治療生理疾病的藥。
52. 張道龍醫(yī)生：好了。我還要問一下，她有沒有也是家具要講究擺放、洗手。
53. 來訪者：她沒有她沒有。
54. 張道龍醫(yī)生：穿衣服呢，穿衣服講究嗎？
55. 來訪者：沒有，我媽媽農(nóng)村的穿衣服，她比較喜歡鋪蓋這些，她相對要講究點。我姐姐還好，她沒有這些情況。
56. 張道龍醫(yī)生：就是你跟媽媽。完了爸爸沒有這些毛??？
57. 來訪者：爸爸沒有。
58. 張道龍醫(yī)生：好嘞，大致是這樣，我聽一下，看看你們家里是什么樣的問題。好了，現(xiàn)在是這樣的，你小的時候有沒有很焦慮怕黑，恐高，有這些嗎？
讓問診“離得開，回得來”
顯然，主診醫(yī)生選擇【行云流水】的與來訪者工作。既然話題自然行進(jìn)到了家人身上， 就請來訪者說一說家族成員行為狀況：他的父母和姐姐，看來除了來訪者的媽媽，其他成員也都沒有高焦慮的問題。那來訪者怎么會如此“擔(dān)心”呢？這是長大才有的問題，還是從小就如此？
第 58 段話題回到了來訪者的身上。我們多次聽到過道龍醫(yī)生把問診比喻為“共舞”，需要跟隨的部分要跟隨，這是建立良好的醫(yī)患關(guān)系的前提，也是了解來訪者表述能力、行為模式、關(guān)系狀況的重要前提；同樣， 需要帶領(lǐng)的部分要帶領(lǐng)，而不是一味的被“牽著走”，作為專業(yè)人員的工作，既是順勢而為柔和的，更是有章法的也更高效的。
59. 來訪者：我沒有恐高，沒有怕黑現(xiàn)在，原來小的時候可能有一點怕黑，現(xiàn)在沒有了。
60. 張道龍醫(yī)生：沒有了。那你總是擔(dān)心這些疾病，你們家有誰有慢性病嗎？或者是很早就去 世了，使你擔(dān)憂嗎？奶奶呀，爺爺呀或者其他的。
61. 來訪者：爺爺小的時候去世了，我四五歲的時候去世的，我都沒有印象了。
62. 張道龍醫(yī)生：哦，不知道。但是你有沒有，就是家里有的人，你為什么對疾病這么感興趣， 家里有沒有人經(jīng)常得病，讓你從小就觀察別人得病這件事有嗎？
63.來訪者：我原來發(fā)現(xiàn)病的時候，我好像還沒有，家里面沒有得病的，就是我姐姐這兩年得病了，兩年得了皮肌炎，自身性免疫性疾病。
64. 張道龍醫(yī)生：對，自身免疫病。好了，那媽媽有沒有什么自身免疫病，比如糖尿病、甲狀腺炎。
65. 來訪者：她沒有體檢，但是她身體還好，她沒有什么病，她有時候說腿有點不舒服，有時候說那個腿有一點那個，她說她不去醫(yī)院檢查這段時間，眼睛有一點，做了一個小手術(shù)， 眼睛有點近視。
66. 張道龍醫(yī)生：她不知道有沒有關(guān)節(jié)炎什么的？
67. 來訪者：不知道，她沒有檢查，檢查可能不嚴(yán)重吧。
從了解你面前的“人”，來思考他的“病”
患者本人沒有其他的強迫行為，家族中媽媽有一些類似強迫的癥狀，那么來訪者為什么不是向典型的強迫癥方向發(fā)展，而是年紀(jì)輕輕的聚焦于健康問題呢？就目前我們對軀體疾病焦慮的了解來說，這樣的患者群與普通人最大的不同是：每個人雖然對健康都有一定的焦慮或擔(dān)心，但大都是暫時且可以很快緩解的，而軀體疾病焦慮的患者群中會持續(xù)關(guān)注來源于軀體感覺和變化的信息并由此產(chǎn)生一系列的痛苦感受，這種焦慮往往伴隨著成長環(huán)境中影響，也就是說可能從他小時候，他的家人或其本人就常常是體弱多病的，或存 在某些醫(yī)學(xué)上難以解釋的癥狀與焦慮感重疊。因此從 59 段起主診醫(yī)生詢問來訪者童年的情況以及對健康話題關(guān)注的源頭。
68. 張道龍醫(yī)生：哦，好嘞。好了，那我現(xiàn)在大致是這樣，那很清楚了，第一個你的診斷大體上是正確的，你這個病叫疾病焦慮障礙，意思就說總擔(dān)心自己被漏掉了，很多疾病，是焦慮障礙的一種了，叫疾病焦慮障礙，然后毫無疑問你有些強迫了，只是不是典型的強迫癥， 大部分都跟疾病焦慮有關(guān)，所以我們診斷你疾病焦慮障礙，但是你這里比較重的疾病焦慮 障礙，有強迫思維了，但是暫時不診斷你強迫癥，但是它是一類的病，一類的病不是同一個病。
69. 來訪者：嗯。
70. 張道龍醫(yī)生：因為潔癖你媽媽這像強迫、愛干凈這些事。然后這個疾病焦慮是焦慮的一種， 經(jīng)常就是跟皮膚病共病，所以你跟你姐姐都是皮膚病，這個牛皮癬或者銀屑病都是在焦慮狀態(tài)下容易復(fù)發(fā)、容易加重，所以你整天擔(dān)心那些事，得艾滋病得不了，你擔(dān)心你得別的病也沒有，你就這兩個癥狀的病，一個是焦慮障礙，一個是皮膚的損害，就叫銀屑病或者老百姓叫牛皮癬。
71. 來訪者：嗯。
72. 張道龍醫(yī)生：那該怎么，同時治，你要只治牛皮癬，只治焦慮不行，牛皮癬就是按照皮膚科去看，那我們得降低焦慮，所以就說你這病才能好。我的意思你叫它強迫癥，你叫疾病焦慮障礙只是醫(yī)學(xué)術(shù)語，你不懂，但是治療都是類似的了。
73. 來訪者：嗯。
74. 張道龍醫(yī)生：你的那個舍曲林已經(jīng)到了最高的劑量，就 300 毫克，我們不用再增加了， 但是需要增加的，如果是加到一個月你還這么重，我建議你現(xiàn)在就可以加了。加什么？奧氮平加到 5 毫克半片，1/4 加到半片，至少吃一年，6 個月到一年，把你這個停下來之后 牛皮癬就能緩解，完了你再加上運動，加上心理咨詢。運動的意思讓降低焦慮，如果你在 那多做一些頭發(fā)，滿地走，那也沒問題了，相當(dāng)于運動，勞動人民。如果你不干活那你得 想法運動，意思就說得把這焦慮降下來，藥物是生物治療，運動也是，但是如果你要是給 人家理發(fā)發(fā)多了，這反而掙錢，就不用單獨運動了。但是晚上回家你得學(xué)正念，能在我們 這住院住一周幫你調(diào)藥做正念都好，但如果是經(jīng)濟(jì)條件或者時間不允許，那你就得會聚找 一個人叫正念減壓，讓你怎么降低這焦慮，腦袋不去想這些病。
75. 來訪者：正念我都聽說過的，我就是不會呀。
76. 張道龍醫(yī)生：是，你要我們這住院就得教你，但是如果你要不能住院，一會讓醫(yī)生領(lǐng)你參觀一下。
77. 來訪者：嗯。
78. 張道龍醫(yī)生：如果什么原因不能住院，就得把這治療方案告訴你，就得上當(dāng)?shù)卣裔t(yī)生，教 你怎么做正念，這樣你那個腦袋，什么意思訓(xùn)練你？從你整天擔(dān)心的，我們還有一個，有一個病人天天討論天文學(xué)，說這個東西就控制他這個焦慮，那你這是天天擔(dān)心得病，意思 都是一個意思，都是焦慮，怎么讓你湊焦慮你得這個病，到你想別的事，什么不焦慮想什么，你現(xiàn)在是什么焦慮想什么，那當(dāng)然這就是你的獲得了。
79. 來訪者：我還有一個問題，就是我出現(xiàn)了一些問題，本來說我一會說，我這個手上，我手上這個位置，手腕上是銀屑病，我都是很輕的，現(xiàn)在不嚴(yán)重，很輕。
80. 張道龍醫(yī)生：對的。
81.來訪者：醫(yī)生說很輕，就外用藥，就可以了，但是我又在網(wǎng)上搜，說什么，是什么副銀屑病了，我就害怕副銀屑病，我就去做了一個病理，病理做出來又說沒有，又說不是副銀屑病，不是副銀屑病之后，我又擔(dān)心說我姐姐皮肌炎，他說是那個，她有肌肉的這個癥狀和 皮膚的一些，但是我又害怕它，但是我這個又不是，因為我知道我姐姐那個，我知道，又害怕，一會又害怕紅斑狼瘡，我都開始擔(dān)心這些了，我這個擔(dān)心越來越多了。
82. 張道龍醫(yī)生：是的，所以這病聽明白了，叫疾病焦慮障礙。
83. 來訪者：我這個算不算強迫癥？
84. 張道龍醫(yī)生：剛才已經(jīng)說了，不是強迫癥，但是一類的病，這叫疾病焦慮障礙，意思是總想自己得了某個嚴(yán)重的病。
85. 來訪者：叫疑病癥哈？
86. 張道龍醫(yī)生：對，我們那個現(xiàn)在的名不叫，老的名叫疑病癥，就是 20 年前叫疑病癥，現(xiàn)在改名了，叫疾病焦慮。為什么？疑病癥總是覺得懷疑，這個疾病焦慮的意思說你有根有據(jù)的懷疑，上網(wǎng)查找證據(jù)，找這些東西，實際上你沒有，所以那個不是有點好像老百姓的 叫法，這個就是比較學(xué)術(shù)的叫法，就是過去說的疑病癥，疾病焦慮障礙。
87. 來訪者：嗯。
病名變遷的原因
疑病癥，通常讓患者難以接受的是似乎身體的感受是假的、裝出來的、想出來的，否認(rèn)了患者真實的軀體感受，而疾病焦慮障礙中強調(diào)的是對癥狀的“放大、過度或不成比例” 的焦慮感，這比疑病的貶損意義要輕一些，也更容易被患者接受。
DSM-5 中之所以把疾病焦慮障礙從強迫障礙中剝離，原因在于從神經(jīng)環(huán)路的角度出發(fā)， 通過功能性核磁共振檢查可知這兩種疾病的神經(jīng)環(huán)路放電并不相同。強迫癥主要是在扣帶回中激蕩，這也是非常重度的強迫癥在其他治療手段無效時可以采取手術(shù)方法治療的原因，而疾病焦慮障礙的放電更為彌散，不是集中在同一個環(huán)路中，因此，這兩個疾病從癥狀上看可能相似，但從根源上來說并不相同。疾病焦慮障礙還是更接近焦慮障礙這 一組問題。
88. 張道龍醫(yī)生：那我們得怎么去，但是它跟強迫癥都是焦慮，強迫癥是另一種焦慮，你媽媽 現(xiàn)在是，就是整天講究衛(wèi)生的，講究對稱的，這是強迫癥。
89. 來訪者：她現(xiàn)在，但是她沒有吃藥啊，她也沒有什么困擾啊。
90. 張道龍醫(yī)生：不是，就是輕中重度不一樣。
91.來訪者：嗯。
92. 張道龍醫(yī)生：你這新發(fā)病的就重。那你這個，完了這是第一。第二點，剛剛問問你媽有沒有自身免疫病，按理說你們兩個兄弟姐妹都有，媽媽應(yīng)該也有，我懷疑他是關(guān)節(jié)炎，風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎就對了，如果什么都沒有就比較奇怪了，按理說，你倆哪來的，也不是營養(yǎng)來的， 就是說哪塊從她這來的，就對了。為什么？就這種焦慮障礙容易合并皮膚病，所以你姐姐 也是高焦慮，只是沒發(fā)病重，所以你們家你是第一重，你媽媽第二重，你姐姐第三，是這 樣情況。
93. 來訪者：嗯。
94. 張道龍醫(yī)生：那怎么弄？現(xiàn)在光說了沒用了，目的是治療了。所以你這個治療剛才我不跟 你說嗎，劑量得調(diào)，藥用的種類對，就是劑量要調(diào)，奧氮平要增加到 5 毫克，到時候讓李醫(yī)生給您解釋。第二個，再重新說一遍，你的診斷叫疾病焦慮障礙。
95. 來訪者：嗯。
96. 張道龍醫(yī)生：然后你的治療生物心理社會，生物是運動，如果你要運動量夠了，這藥物要調(diào)，完了心理咨詢做正念減壓，用認(rèn)知行為療法，到時我們的醫(yī)生出去幫你介紹，我們會診完。然后社會的東西得強調(diào)，我得怎么辦，不能天天上醫(yī)院去，雖然你給我們創(chuàng)造了機(jī) 會，到處看病，讓醫(yī)生們都活的很滋潤，但是你重要的掙錢也不容易，你得抓緊去，給孩子留點學(xué)費，對太太好，完了就工作上緩解一些壓力，不是到處看病，因為你器質(zhì)上的病變，軀體上的疾病輕，精神障礙重，你這都中到重度了，精神障礙，但是只是輕到中度這些銀屑病，所以你倒過來了，總認(rèn)為自己有大的軀體疾病，那這是你病的特點，我們光說沒用，你得治，所以你這個病大致就是跟焦慮有關(guān)的一個病，基因來自于媽媽，完了不知道陰差陽錯什么原因你沒有回憶起來，這也沒問題，不大，也不關(guān)鍵，就小的時候?qū)@個疾病開始感興趣，因為很多焦慮的人并不感興趣疾病，尤其男性感興趣別的事，就變成強迫了，結(jié)果你是感興趣疾病，像女人的事，一般女人總擔(dān)心自己得病嘛，所以我不知道你家是因為媽媽把你當(dāng)女兒養(yǎng)了，還是說因為你是小弟弟姐姐照顧你多，就你們家里頭陰盛陽衰，得問問你自己，媽媽姐姐很強勢，照顧你，給你照顧的變成了，雖然是大小伙子， 但是思維像女性。
97. 來訪者：媽媽很強勢，有一點。
98. 張道龍醫(yī)生：那對了，媽媽強勢，姐姐也照顧你不少，是這意思嗎？
99. 來訪者：還好吧。
100. 張道龍醫(yī)生：對的，就一般都是這樣的家庭就把小男孩給養(yǎng)成女孩這樣的關(guān)心，所以你 關(guān)心都是女性關(guān)心的問題，不是像男孩關(guān)心的問題，這樣的，但是這就是思維方式了。
101. 來訪者：媽媽很擔(dān)心我，對病，吃藥每次都要提醒我，覺得。
102. 張道龍醫(yī)生：對的，你看我就說一定是什么原因把你培養(yǎng)成這樣。
103. 來訪者：她，感覺我結(jié)了婚之后還是這樣子的，我覺得她。
104. 張道龍醫(yī)生：對的，這父母就天天，因為你這寶貝兒子嘛，擔(dān)心事，沒事給你放到藥罐里，人家是放到蜜罐里，你家是整個大藥罐子提醒你，所以這就變成這樣，所以它一半在 遺傳，一半在養(yǎng)育。
105. 來訪者：我這個疾病焦慮障礙要嚴(yán)重一些嗎？還是強迫癥要嚴(yán)重一些？
106. 張道龍醫(yī)生：不一樣，那個強迫癥一般都是潔癖、對稱，其他的事，疾病焦慮主題總是疾病焦慮，沒有誰更好。完了強迫癥他自己不去看病，因為他愿意洗手看啥病，我就知道 細(xì)菌，洗完就好了，所以你媽就不會去看病，那疾病焦慮那得天天看病，給我們創(chuàng)造了很好的就業(yè)機(jī)會，天天跟醫(yī)療系統(tǒng)打交道，疾病焦慮障礙比正常人 4 倍使用醫(yī)療系統(tǒng)，你得不斷的查，各科都看，它就是這樣的。那普通的焦慮是兩倍，所以就變成了這樣的一個狀態(tài)，所以不好講好與不好，這兩個病，就有什么別有病，沒什么別沒錢，所以不好講哪 個病好，這樣清楚了？
107. 來訪者：清楚了。
把個案概念化兜售給來訪者
通常沒有人因為打噴嚏、流鼻涕去看醫(yī)生，因為生活常識已經(jīng)告訴我們，那是感冒，可 以通過休息不治自愈。但出現(xiàn)一些自己的認(rèn)知當(dāng)中解釋不了的問題時，我們就會選擇“看病”， 通過專業(yè)人士來解釋自己那些難受的癥狀，根源是為了讓自己明白究竟身和心發(fā)生了什么。因此專業(yè)人員用專業(yè)知識理解了病人的問題并不是終結(jié)，讓病人自身明白情況并提出解決的方案才是患者前來的目的。這是我們要把個案概念化兜售給來訪者的原因。
用兜售這個詞，而不是“講”想要強調(diào)的是，首先是要把專業(yè)詞匯轉(zhuǎn)化成患者群體聽得懂的語言，其次個案概念化是對患者一系列問題的專業(yè)假設(shè)，既然是假設(shè)，也就需要留有一 定的空間請患者接受并思考。
在第 96 段中主診醫(yī)生對來訪者的養(yǎng)育模式與發(fā)病進(jìn)行了結(jié)合，幫助來訪者明白自己生病的來龍去脈，同時也是給來訪者做進(jìn)一步的澄清，幫助他更好的理解病情。這個部分是建立醫(yī)患關(guān)系非常重要的部分，可以說是首診的核心目標(biāo)。
108. 張道龍醫(yī)生：好了，那這樣的，我們一會開個會，給會診一下，完了你出去等我們一下， 沒完呢，完了讓李苗醫(yī)生領(lǐng)你參觀一下醫(yī)院也好，完了把我們的會診意見最后解釋給您好嗎？
109. 來訪者：可以可以。
110. 張道龍醫(yī)生：把治療方案告訴您怎么治，不管門診還是病房怎么治好吧？
111. 來訪者：好的好的，我對正念還是有點感興趣，我原來在網(wǎng)上說，一直說正念，我都不知道怎么訓(xùn)練那個思維這些的。
112. 張道龍醫(yī)生：對的，我們醫(yī)院是專做這種的?？漆t(yī)院。
113. 來訪者：我就想問一下，吃那個德巴金是不是對我皮膚病沒有好處？
114. 張道龍醫(yī)生：對，皮膚病沒有好處，也不治你這個病，德巴金完全不必要吃，因為你得的病，你不是雙相，雙相的人德巴金好，你這個病用德巴金無效。
115. 來訪者：哦，好的好的。
督導(dǎo)醫(yī)生總結(jié)
來訪者到場之后說他在吃舍曲林 300 毫克，奧氮平 2.5 毫克。那我們就要請他講一 講有什么困擾，為什么吃這些藥，怎么想起來看病的？從這一點切入，聽他講他的【困擾】。
他說：“我很年輕的時候就很容易擔(dān)心”，然后很隱晦的說了“去洗浴中心”的事，我們可以想象是不是當(dāng)時有性服務(wù)方面的接觸，所以擔(dān)心了。那擔(dān)心完這個事之后就一個一個擔(dān)心得別的病，又是銀屑病，又是皮肌炎，所有說的這些事都是跟疾病有關(guān)，而且認(rèn)為自己得的病比實際的疾病狀況要嚴(yán)重，那這就是典型的疾病焦慮障礙。他有強迫思維但不是強迫癥。
他問，“那我得這個病，為什么是焦慮？銀屑病跟焦慮 有關(guān)嗎？”要知道強迫癥倒不是共病牛皮癬了，但焦慮障礙跟皮膚病明顯有關(guān)，這點我們反復(fù)講過。強迫癥是癡迷于衛(wèi)生，但只要洗完之后患者一般就能舒心一小段時間了。焦慮障礙是朝有所思夜有所想，所以睡不好吃不著，天天今天琢磨這，明天琢磨那，所以容易脫發(fā)，容易有炎癥。
從他的家族史看，媽媽很明顯有潔癖的傾向，沒去看過醫(yī)生，甚至我大膽推測媽媽的關(guān)節(jié)炎很可能是風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，所以姐姐才有了皮肌炎，今天的患者才有了牛皮癬，因為這統(tǒng)統(tǒng)都是自身免疫病。他們?nèi)叶急憩F(xiàn)出免疫系統(tǒng)的薄弱，共病皮膚和關(guān)節(jié)方面的問題，包括芥蒂組織病，這與焦慮的基因結(jié)合起來考慮，是非常吻合于心身問題的發(fā)病機(jī)制的，但是要不會看的話，就沒把這些情況連起來，系統(tǒng)的去看病。
如果你要是訪談會是什么樣，從哪開始，你就鑒別診斷為什么他是疾病焦慮障礙，他說的是什么疾病焦慮障礙，跟軀體癥狀障礙有什么不一樣，跟轉(zhuǎn)換障礙有什么不一樣，跟我們說的強迫癥有什么不一樣，你最好做一些間歇那才能行。
答疑環(huán)節(jié)
問題一：在整體病程呈現(xiàn)出來之后，您會問患者：“你總是這么擔(dān)心病，是因為家里有人 去世的比較早嗎？”可以理解是為了進(jìn)一步核實他動力學(xué)方面，就看他病是怎么來的嗎？
解答：是的。一個大小伙子整天擔(dān)心病，不擔(dān)心女朋友，不干別的，哪有問題，為啥總擔(dān)心??？他說了他媽媽總怕他生病，天天盯著他吃藥，就結(jié)了婚以后好了，就整個藥罐子天天盯著孩子喂藥，就屬于這種父母，所以小孩就培養(yǎng)出天天關(guān)心病。所以，要有一些精神病理學(xué)和精神動力學(xué)方面的知識，如果從小就跟小孩辯論，從小就跟 小孩討論哲學(xué)，從小就跟小孩討論音樂，就變成另一種，比如朗朗爸爸雖然不是彈鋼琴的， 弄二胡的，天天討論音樂，那他最后就喜歡音樂，道理一樣。所以不全是遺傳的問題還有養(yǎng)育的問題。
問題二：關(guān)于他的用藥，因為我們舍曲林一般是用到 200 毫克，那他用到 300 毫克的話， 也是可以的嗎？
解答：是，最高劑量了，我們一般不用，就是他當(dāng)強迫癥治了，可是病人還焦慮這么重。如果我是他的初診醫(yī)生，會選擇把藥換成思瑞康的，因為它治療焦慮就更重，而奧氮平?jīng)]有這么多的抗焦慮作用。給他用的舍曲林，按照強迫癥治，他又沒有強迫癥，這就用藥不合理嘛，但是你大規(guī)模換藥，尤其他不一定住院，經(jīng)濟(jì)條件或其他原因，他再走了，那你就更不能這么做了。
提問三：老師，您剛剛說他那個奧氮平又到 5 毫克，未來還需要再加嗎？
解答：現(xiàn)在不知道，得治療看，就是他已經(jīng)在這個藥上，你讓他放棄這個藥，去別的藥， 他如果住院我們給他換，但如果不住院的話，那我們就問他用沒用過思瑞康，沒用過那我們給你換思瑞康，直接換就好了，2.5 本來是初始劑量，直接換思瑞康效果更好，但是他 不住院，他自己又得花錢買另一個藥，他這藥也沒少攢可能，因為他才用了 1/4，所以這 種情況大規(guī)模換藥，一般不喜歡，就他走了等于跟咱就沒有關(guān)系了，就不是我的病人我大規(guī)模給人換藥，我還能不能盯著他，所以一般我都微調(diào)，但是信任我，到我們這里來，你看我都是按我的想法去治，所以有很多人都不知道，你有時省了錢省了時間，但你沒有得到你應(yīng)該得到的服務(wù)與治療。這個病人別人是當(dāng)強迫癥治療的，我們在這里不是說同行有問題，是談這個道理，所以他就會這樣去治療。那應(yīng)該抗焦慮治療，又沒用上思瑞康，所以不算是理想的治療，那我們沒有辦法，就看他一個小時，卻準(zhǔn)備兩個藥都換掉，這有問題，但是他要允許我們治療，那我就住院一天天 50 毫克思瑞康，不要吃那個，完了 7 天之后就把它調(diào)下來，把左洛復(fù)降下來，把思瑞康升上去，這樣的最佳組合來治療他廣泛的這個焦慮，意思就這個疾病，疾病焦慮障礙相當(dāng)于廣泛焦慮這個疾病，不是強迫癥，但是你按照強迫癥去用藥效果并不好，完了還有人借助多巴金，把他當(dāng)雙相治了，那這個是更 離譜了，那這些都是刺激他皮膚，就是你還是這句話誤診必然導(dǎo)致誤治，但正確的診斷不一定能有正確的治療，你得比較熟悉才行，這些都是要慢慢練的。不管是誰的病人，做醫(yī)生的首要倫理是【不傷害】
提問四：這個病人有很明顯的強迫思維，確實是跟疾病相關(guān)的，但這個已經(jīng)到了強迫思維的那個程度了，然后這個是要怎么去理解？
解答：疾病焦慮的人都是這樣，他是疾病焦慮重度了，不是說他強迫思維重度，叫強迫癥， 那他這個很明顯，因為焦慮極端了都是強迫，強迫就是焦慮的極端表現(xiàn)，所以這個人明顯有強迫思維，但他不是強迫癥，因為他更多的是這些焦慮上網(wǎng)這些事，所以你要按照強迫癥治就效果不好，他不是控制不住，他能控制住，你看他現(xiàn)在自己都說了，我現(xiàn)在艾滋病那事過去了，折騰一通，折騰完了，完了下一個，所以他不斷的換，我們的強迫癥是矢志不渝，不改初心，忠心耿耿，天天就說自己要洗澡，所以我們疾病焦慮就是患者疾病得， 哪塊有點眉頭了，就說下一個病，長一塊他就說是銀屑病，過兩天不是銀屑病，關(guān)節(jié)痛， 他又盯著關(guān)節(jié)炎，反正他總得找各種疾病去琢磨，這不叫強迫。
提問五：針對這個病人的用藥這一塊，剛才說了他焦慮比較多用思瑞康，如果是您的病人， 他用舍曲林跟來士普這兩個有什么區(qū)別？
解答：一般我會強迫癥的時候首選來士普，普通焦慮的時候會選舍曲林，是因為他焦慮比較輕，而且不超過 200 毫克，因為強迫癥越高越好，普通的焦慮高了沒用。那你再用另一個抗焦慮藥，一起他就降低焦慮了。奧氮平抗焦慮多余維思通，但是思瑞康多余奧氮平，所以你得看你治什么，我們的丙戊酸鈉不治療焦慮，所以那當(dāng)然不能給了。每一個病人都得是最佳的組合，還不一定能治好，有的這個組合出問題，因為有的人就得去換，你在這看都是動態(tài)的觀察。
提問六：那針對這一個病人，老師就是我們理解如果是思瑞康和舍曲林的組合，就是說就能夠達(dá)到比較理想的效果，是這樣嗎？老師。
解答：對相對的，是的，如果是我們的推理對了，現(xiàn)在僅僅是推理。那好了，我們得去驗 證，但他得給我們機(jī)會，因為經(jīng)濟(jì)條件.
提問七：像這樣的病人我們臨床中遇到很多，特別是媽媽強勢，照顧的太多，或者是，就是也焦慮，總是擔(dān)心這擔(dān)心那，如果是這個病人，就是說他說 24 歲就開始發(fā)病，如果 14 歲的時候，我們都發(fā)現(xiàn)了這個問題，比如現(xiàn)在我們也很多遇到十幾歲的小孩有發(fā)現(xiàn)一些問題，我這個是假設(shè)，就是說如果就是那時候也發(fā)現(xiàn)媽媽那么強勢，小孩也有一定的問題，如果那時候我們就用心理社會這樣來干預(yù)的話，是不是就可以阻斷他，以后就沒有這些問題？或者更容易阻斷一些
解答：會的，但是如果后邊變成是強迫癥，過去我昨天講過，你對面的那天問過這問題， 如果歷史證明這是強迫癥，他最后變成強迫癥了，那個阻斷性可能性小，如果現(xiàn)在是變成疾病焦慮障礙，是廣泛焦慮障礙，就后來看，那當(dāng)然你完全有可能，但是世界上沒有后悔 藥，如果當(dāng)年他媽媽發(fā)現(xiàn)是強迫癥，這小孩給他阻斷了，他就很可能不變成疾病焦慮了， 那沒有阻斷就變成這樣了，就說看是什么病。21 歲以后大腦完成，主要是 21 歲的時候，最晚 21 歲，一般到 18 歲大腦神經(jīng)發(fā)育完成了，所以你再重塑他困難。這就是精神健康預(yù)防，就相當(dāng)于衛(wèi)生預(yù)防一樣，疾病重在預(yù)防嘛，中醫(yī)里說“上醫(yī)治未病”，就是這個道理，醫(yī)療是要以預(yù)防為主，不是等著病已經(jīng)發(fā)起來的。
美利華專家介紹
張道龍，M.D.
美國精神醫(yī)學(xué)、心理學(xué)專家
美利華在線健康大學(xué)校長，大陸首位畢業(yè)于芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系的美國執(zhí)業(yè)精神科醫(yī)生，臨床精神醫(yī)學(xué)與心理學(xué)專家。他是第一位將美國整合式短程心理咨詢技術(shù)，將美國《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊-第五版》版權(quán)引進(jìn)中國的專家，也是第一位將美式EAP員工幫助計劃、SAP學(xué)生幫助計劃引進(jìn)中國的專家。30年來親自診療超過20萬人次，曾任多家世界100強公司的咨詢顧問。出版專業(yè)著作10部，均由北京大學(xué)出版社和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社出版。華佑美利華公益心理熱線總督導(dǎo)之一。
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