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抑郁癥現(xiàn)在是熱門， 現(xiàn)在是無(wú)人不知，無(wú)人不曉，幼兒園的小孩都知道這個(gè)病種，山溝里的大爺也都知道，有點(diǎn)像當(dāng)年的神經(jīng)衰弱一樣，但是比神經(jīng)衰弱的勁兒大多了。記得我當(dāng)年讀中學(xué)的時(shí)候，我們班所有人都神經(jīng)衰弱，喝著一種叫做什么補(bǔ)腦汁兒一樣的東西，我想不起來(lái)那是啥玩意兒了（笑），你們誰(shuí)知道那補(bǔ)腦汁兒是啥嗎？

（答：腦黃金、生命一號(hào)…….）

想起來(lái)這么多？從三株口服液喝到黃帝益生液，喝到什么腦白金……神經(jīng)衰弱現(xiàn)在走下神壇了，抑郁癥的那個(gè)殺傷力，比神經(jīng)衰弱可多了去了。官方的數(shù)據(jù)我就不在這里重述了，基本上大家隔三差五就能在手機(jī)上看到，現(xiàn)在是第幾致死病因呢？第二是吧？不見(jiàn)得，有一些交通意外什么的，誰(shuí)知道是不是自殺呢？這些只不過(guò)不知道罷了，我有一位來(lái)訪者，他就能回憶起來(lái)自己的父親，在交通意外前后的一些異樣表現(xiàn)。所以家里人其實(shí)也都知道了，不是真正的意外，這一部分還都沒(méi)算上。

且不說(shuō)這個(gè)抑郁癥的表現(xiàn)里的一些心身障礙，很多會(huì)分流到別的科里去，可能一直到好都沒(méi)有診斷出來(lái)是抑郁癥?？赡茉谑裁聪瘍?nèi)科、內(nèi)分泌科、中醫(yī)科呀……皮膚過(guò)敏呀、鼻炎呀，每個(gè)科里都有，還有老覺(jué)得自己有心臟病的。最近這個(gè)疫情一來(lái)又疊加了這個(gè)因素，叫做“新冠紀(jì)”抑郁，又有一些時(shí)代的色彩。我們?cè)谶@兒也算是個(gè)半官方的一個(gè)場(chǎng)景，我就不提我所聽(tīng)到的這些數(shù)據(jù)了，所以這一次不知道誰(shuí)的主意點(diǎn)這個(gè)菜，我覺(jué)得點(diǎn)這個(gè)菜也很合適，跟大家來(lái)分享分享。

抑郁癥的終生發(fā)病率百分之十幾，一個(gè)人終身被診斷為抑郁發(fā)作的，超過(guò)10是絕對(duì)有的，也就是10個(gè)人里頭可能有1個(gè)，這還沒(méi)把雙相障礙含進(jìn)去。

所以，所以大家都有義務(wù)知道，不管是對(duì)自己還是對(duì)身邊的人。對(duì)于本院的醫(yī)生，我說(shuō)這些都是多余的，我們都是有可能抑郁的，一說(shuō)大家都頻頻點(diǎn)頭（笑）。一般來(lái)說(shuō)，打聽(tīng)到我這兒，如果有時(shí)間，先看一個(gè)輕重緩急。有一些看一眼就知道很重了，這個(gè)時(shí)候就安排去康寧，（我在深圳）該住院的住院。有一類不輕不重的，這個(gè)時(shí)候到門診該吃藥，先吃上抗抑郁劑，然后安排做心理治療。其實(shí)我覺(jué)得，就抑郁癥的心理治療而言，看不出哪一種療法在原則上高于、優(yōu)于其他的療法，重要的還是看人。我自己的一個(gè)體會(huì)，有一類抑郁癥，做心理治療沒(méi)有效果。我很難跟各位描述對(duì)心理治療反應(yīng)不好的這一類，而且甚至有一類對(duì)藥物治療的效果也不行，我就會(huì)看到他的病歷上，藥調(diào)來(lái)調(diào)去，調(diào)來(lái)調(diào)去，看著臉還是那樣子。你很頭疼的這種難治性抑郁，我都懷疑，更多的是一種神經(jīng)學(xué)上的一些問(wèn)題。這一類我們心理治療我看也派不上多大用場(chǎng)。心理學(xué)能派得上用場(chǎng)的呢，有一類抑郁，他的人格背景“不干凈”，也就是在病前人格“不干凈”。比方說(shuō)他本來(lái)的人格有自尊和人際方面的問(wèn)題，他的抑郁發(fā)作是由于關(guān)系斷裂所導(dǎo)致的，這一類我發(fā)現(xiàn)，心理治療的效果甚至優(yōu)于藥物治療的。當(dāng)然還是得看人，不是每個(gè)人都是這樣的，所以大致上，一般他按照傳統(tǒng)精神分析的一個(gè)分型，他是精神病性的還是神經(jīng)癥性的，我覺(jué)得還是有幫助。神經(jīng)癥性的這種抑郁呈現(xiàn)出內(nèi)在的沖突為主，這種沖突會(huì)逐漸消耗他的能量，然后就把他直接拖下來(lái)了。

在抑郁發(fā)作之前，通常他有焦慮期，不同的人對(duì)焦慮的感受不一樣，干我們這行的比較容易知道自己是焦慮的，某些別的行當(dāng)不一定。一些銷售什么相關(guān)的，這些可能他的焦慮水平很高，但是持續(xù)在高位，自己不知道。所以打個(gè)比方來(lái)說(shuō)，焦慮的時(shí)候這個(gè)人還在水面上撲騰，但撲騰得沒(méi)有力氣的時(shí)候，他就會(huì)沉下去，這個(gè)時(shí)候就抑郁了。抑郁從進(jìn)化上來(lái)說(shuō)，在我看來(lái)的是一種節(jié)省能量的一個(gè)模式。抑郁癥的一些癥狀是什么呢？比方說(shuō)興趣減退、社交退縮、思維遲緩，大家從這上面看一看，這些是不是都是節(jié)省能量的？

所以有可能他的身體啟動(dòng)了一種節(jié)省能量的模式。當(dāng)然給人的主觀體驗(yàn)是不好的，但是可能有利于長(zhǎng)遠(yuǎn)。如果他持續(xù)在一個(gè)比較躁狂，其實(shí)也非常消耗的位置，可能最后會(huì)猝死什么的，如果他呈現(xiàn)出抑郁之后就可以把他拖下來(lái)，之后就可以休息一下。抑郁癥在我看起來(lái)也是一個(gè)“三分治、七分養(yǎng)”的疾病，跟那個(gè)胃病有點(diǎn)像，急急忙忙治好，趕緊又回到既有的軌道，那復(fù)發(fā)的可能性也很大，養(yǎng)病也是很重要的。所以我們從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，不要認(rèn)為這個(gè)抑郁癥是一個(gè)全然沒(méi)有半點(diǎn)好處的事，但凡老天爺給的東西，肯定多多少少有點(diǎn)用處。

一個(gè)人如果“及早的”抑郁了，有可能會(huì)錯(cuò)過(guò)某個(gè)投資的機(jī)會(huì)，后來(lái)事實(shí)揭示，這個(gè)投資必?cái)o(wú)疑。可能他無(wú)意識(shí)的某一部分預(yù)料到了一個(gè)未來(lái)的時(shí)代，所以及時(shí)的硬踩剎車剎下來(lái)了，這些是從一個(gè)進(jìn)化心理學(xué)的角度對(duì)這個(gè)抑郁的看法。當(dāng)然從進(jìn)化心理學(xué)的角度，每一種精神癥狀都有它在進(jìn)化上可能的積極意義，焦慮的積極意義自不必說(shuō)，我們現(xiàn)在減壓如果減的壓力為0，基本上就是廢柴了，所以我們只不過(guò)是要把“壓”，減到一個(gè)可控制的一個(gè)區(qū)間，倒不是說(shuō)完全沒(méi)有了。

另外這個(gè)抑郁癥當(dāng)它發(fā)作的時(shí)候，對(duì)于某一部分人他會(huì)有一個(gè)獲益，一個(gè)人本身沒(méi)有什么人際關(guān)系，但他一旦發(fā)作這個(gè)之后，可能會(huì)得到周圍人的關(guān)注。原來(lái)他媽媽覺(jué)得他什么都好，完全不需要關(guān)心他，他是一個(gè)門兒清的、特別有能力的這種人，當(dāng)他一發(fā)病之后，很有可能把原來(lái)沒(méi)有得到的這種關(guān)愛(ài)，整個(gè)兒得到，因?yàn)橐钟舭Y往外釋放的是“我沒(méi)有攻擊性，我很弱，所以你關(guān)心我吧”。

這也是為什么這種繼發(fā)性的獲益，變成他的配重體系的一部分之后，某些意義正是千年難遇的，把你放進(jìn)去想一想，你也覺(jué)得沒(méi)法好，因?yàn)橹車囊磺卸家呀?jīng)適應(yīng)了，你就是這種狀態(tài)，現(xiàn)在什么事也都不指望你了，一旦好起來(lái)怎么辦？你重新分配也很麻煩，所以有可能這種繼發(fā)性的獲益又帶來(lái)一個(gè)慢性化。還有一種更深層次的進(jìn)化上的意義，我個(gè)人從我的臨床當(dāng)中，有這樣的一種不成熟的觀察，我覺(jué)得抑郁癥的人看到了世界的真相——我們敢不敢多想？其中意味著我們正常人其實(shí)都是輕躁狂的，抑郁癥的那種對(duì)世界無(wú)常的深切感知，你仔細(xì)想一想，頗有道理。

我們同抑郁癥病人工作的時(shí)候有一種反移情的“怕“，就是因?yàn)槲覀冎浪母杏X(jué)是有道理的，我們一旦與他深入互動(dòng)，一旦共情下去會(huì)害怕被拖下去——這個(gè)世界真如我們正常人所以為的一樣，明天太陽(yáng)一定會(huì)升起嗎？我們有一個(gè)“良好世界假說(shuō)”，這假說(shuō)其實(shí)是我們這些所謂的正常人的信仰而已，或者說(shuō)是我們很多人共同維持的一種幻覺(jué)。我們靠這種幻覺(jué)，然后看起來(lái)正常、甚至是有活力的生活著，那抑郁癥以為看到了這個(gè)世界的某種真相：你爸你媽也不是真正對(duì)你好，你這么努力也沒(méi)有什么好的后果，生命本身沒(méi)有什么意義，這些聲色犬馬都是空的，我們真的要與人辯駁的話，未必我們說(shuō)得過(guò)他，好在人家也不跟我們辯駁。

所以一旦進(jìn)入抑郁的一種模式，可能是抑郁發(fā)作，也可能沒(méi)有發(fā)作，不代表他嚴(yán)重程度和病程標(biāo)準(zhǔn)達(dá)到了抑郁發(fā)作，這個(gè)人很有可能進(jìn)入一種深刻思考的模式。你看他為什么思維遲緩？可能就是為了想清楚一點(diǎn)；為什么興趣減退呢？可能他的確是要把精力從社交、從一些游玩當(dāng)中逐漸撤出來(lái)。所以那些抑郁癥的人，智力還不錯(cuò)，你會(huì)發(fā)現(xiàn)他的那種思想很深刻。你知道他看得很透，可能你也覺(jué)得沒(méi)辦法，因?yàn)槟愀谝黄鸬脑挘愫軗?dān)心你也被他也看透了，像我們這種人，哪怕是有抑郁心境，我們都可以靠火鍋啊、燒烤啊，KTV啊……我們很快就能夠通過(guò)自我用藥，可能幾十分鐘就能夠糾正我們的這種心境，這些self-medication在那一類人那里就沒(méi)有用處了。

佛陀是發(fā)作過(guò)抑郁癥的，甚至出現(xiàn)幻覺(jué)。但是他想的很深刻，他屬于能進(jìn)得去又能出得來(lái)。大家既然請(qǐng)我來(lái)，肯定更多的是想從精神分析的角度來(lái)看，但是我前邊剛剛打的底子也不差，因?yàn)榫穹治隹偟谋尘埃匀皇沁M(jìn)化心理學(xué)、進(jìn)化論的，達(dá)爾文深深的啟發(fā)了我，這是精神分析的一個(gè)很重要的總的理論背景。

弗洛伊德是怎么看待抑郁現(xiàn)象的呢？在他那個(gè)時(shí)代，可以說(shuō)沒(méi)有一種抗抑郁藥。第一個(gè)抗抑郁藥是氯米帕明？那是什么時(shí)候的事兒了？這是一個(gè)老藥，弄不好都是四五十年代的事了。弗洛伊德那個(gè)時(shí)候，可以說(shuō)整個(gè)精神科，以及弗洛伊德所開(kāi)創(chuàng)的精神分析時(shí)代，可以說(shuō)就是靠精神分析起來(lái)的。

弗洛伊德的幾大案例，我們回頭來(lái)看有沒(méi)有典型的抑郁發(fā)作呢？弗洛伊德本人好像沒(méi)有處理今天這種典型的抑郁發(fā)作，他處理的有一些放在今天來(lái)看的話，有一些轉(zhuǎn)換障礙，一些邊緣性人格障礙，半精神病癥狀的，處理了一些強(qiáng)迫癥，但是他好像沒(méi)有處理抑郁發(fā)作，也沒(méi)有處理躁郁癥。但是弗洛伊德開(kāi)創(chuàng)了精神分析對(duì)這個(gè)意義的理解。他有一篇文章叫做《哀傷與抑郁》，這是一個(gè)名篇，還是整個(gè)客體關(guān)系理論的起點(diǎn)。

這個(gè)名篇在國(guó)內(nèi)有兩個(gè)翻譯版本，甚至不止兩個(gè)了，一個(gè)是從德文譯出的，一個(gè)是從英文譯出的，弗洛伊德是怎么來(lái)解釋這個(gè)現(xiàn)象的呢？“自我是揚(yáng)棄了客體投注之沉淀”，這個(gè)說(shuō)法是有點(diǎn)拗口的。盡管拗口，其中有一個(gè)詞，我們中國(guó)人比較熟悉的“揚(yáng)棄“，就是既放棄又保留。我們的自我是從哪里來(lái)的呢？如果客體與我們永遠(yuǎn)不分離，我們的自我是不可能形成的，如果我們同客體沒(méi)有足夠多的參與，我們的自我也不能形成。所以說(shuō)客體既必須要在，又必須要退場(chǎng)，正是在它退場(chǎng)這個(gè)過(guò)程當(dāng)中，我們的自我為了克服分離而保留了他的一些特質(zhì)。典型的過(guò)程，比方說(shuō)“長(zhǎng)大后我就成了你”，或者是他爹當(dāng)飛行員死了，然后下一代繼續(xù)當(dāng)，以這樣的方式，他其實(shí)保留了已經(jīng)喪失客體的連接，他使自己的一部分成為了他，這樣的話那不就克服分離了嗎？這是一個(gè)正常情形，正常情形就真的是“揚(yáng)棄”，又保留又放棄。

如果這個(gè)過(guò)程受到了影響，很有可能導(dǎo)致他不能夠去充分的再認(rèn)同已喪失的客體的好的特質(zhì)，他的goodness，這個(gè)客體的goodness，他的“好”性不能夠被保留下來(lái)，但是客體仍然無(wú)法挽回的喪失了。這樣的話對(duì)于這個(gè)自我而言，他想要存活下來(lái)，他就需要去認(rèn)同那個(gè)已經(jīng)喪失了的客體。我不知道這個(gè)說(shuō)的有沒(méi)有點(diǎn)拗口，容我舉個(gè)例子，比方說(shuō)你們有沒(méi)有臨床上見(jiàn)過(guò)那種，下一代的病跟長(zhǎng)輩得的病一樣。這不一定是基因的因素，一個(gè)人如果得了某種疑病癥，他爹是得了心臟病去世的，然后他天天都在查他的心電圖，查他的心彩超，他覺(jué)得他也會(huì)得心臟病死，他的死法要與他爹一樣。這些其實(shí)都是與死者認(rèn)同，他跟他爹之間一定有某些東西還沒(méi)有理清楚，所以他以一種癥狀的方式維持與他已經(jīng)死去的爹的一個(gè)認(rèn)同。所以抑郁癥從弗洛伊德的眼里看來(lái)，他其實(shí)就是與死者認(rèn)同的一種形式。

抑郁癥所呈現(xiàn)出的種種表現(xiàn)：沒(méi)有活力，思維遲緩，甚至極端情況下的木僵，這些都是仿佛他在扮演著一個(gè)死人一樣，他完全喪失了活力。在一個(gè)正常的社會(huì)當(dāng)中，可能古代的先人已經(jīng)知道一個(gè)人死了之后，他的后代容易與死者認(rèn)同，可能會(huì)有一個(gè)居喪反應(yīng)，所以他就發(fā)展出了儀式來(lái)讓你好好的進(jìn)行揚(yáng)棄，對(duì)不對(duì)？孔子列的規(guī)矩是要看著墳，看三年，這可以給你時(shí)間慢慢的揚(yáng)棄，直到最后他的goodness被你全部吸收，這個(gè)時(shí)候你就可以放掉那個(gè)已經(jīng)喪失的客體了。他死他的，你活你的，但是你帶著他的好。以這樣的方式，他仿佛在人間持續(xù)活著一樣。還有一些地方比較有意思的儀式，是這個(gè)爹死了，長(zhǎng)子進(jìn)去要試一試棺材。這其實(shí)也很有意思，那就是我在這個(gè)位置上，替爹躺一躺，這樣的話其實(shí)能夠有效的使他的這個(gè)“揚(yáng)棄“過(guò)程比較正常的開(kāi)展，他有一個(gè)哀悼的立場(chǎng)。而且某些地方的儀式還更有意思，要把他生前用的那個(gè)碗，“咣”一下摔碎了，那就意味著：“好，以后你不用吃這碗陽(yáng)間的飯了”。所以在文化上設(shè)計(jì)了相對(duì)而言比較長(zhǎng)的，讓你沒(méi)事了懷念懷念，非常合法的懷念。這個(gè)遺像什么都有，有時(shí)候逢年過(guò)節(jié)筷子還擺在這兒，這個(gè)時(shí)候大家再談?wù)勊暮茫蠹矣治找稽c(diǎn)他的好，然后大家其實(shí)又活躍過(guò)來(lái)，這個(gè)時(shí)候其實(shí)誰(shuí)是生的，誰(shuí)是死的，就隨著這些儀式慢慢的弄的井水不犯河水，對(duì)不對(duì)？

但越是在儀式上擺上筷子，“你也吃吧“這個(gè)虛的禮數(shù)，所有人就更加明白這個(gè)是死人了，所以活人的自體不需要追隨這個(gè)死人而去了，活人是以活人的身份，做好飯邀請(qǐng)他來(lái)吃。這說(shuō)明古代中國(guó)人哪怕完全沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)弗洛伊德這篇文獻(xiàn)，但是他知道一個(gè)足夠長(zhǎng)的居喪反應(yīng)，有助于使揚(yáng)棄過(guò)程非常到位的發(fā)生，非常到位的發(fā)生之后，活著的人的人格變得更加豐富，他不貧瘠，因?yàn)樗J(rèn)同了死者的goodness，這反倒不會(huì)因?yàn)檎J(rèn)同了一個(gè)死去的人，他感到懷疑。這幾天聽(tīng)說(shuō)一件事情，這些都是我自己的朋友的事情，一個(gè)潮州人突然生了疾病，然后在ICU里砸了15天，然后最終家人商量，還是讓他拔管死了算了，這個(gè)時(shí)候根本不讓女方還有孩子知道，這邊的長(zhǎng)兄操持著，把尸體拉回來(lái)，然后弄到佛堂念上一天經(jīng)，然后燒了就完了，然后家里就把這個(gè)男人生前的被褥、床全都給扔掉了。我當(dāng)時(shí)一聽(tīng)，說(shuō)他怎么跟孩子解釋呢？孩子一個(gè)7歲，一個(gè)3歲，他就給孩子說(shuō)那個(gè)你爸爸出去打工去了，然后那個(gè)7歲的孩子就問(wèn)他，打工為什么要把床扔掉？為什么把被褥扔掉？這時(shí)候這孩子以后的抑郁的根有可能就埋在這里：如果他以后活得很好，誰(shuí)來(lái)紀(jì)念他冤死的爹？所以他必須使自己是死的，他才能夠連接著他那個(gè)沒(méi)有被哀悼過(guò)的爹。所以與死者認(rèn)同沒(méi)有充分的哀悼，就是抑郁癥在弗洛伊德看起來(lái)的病根。當(dāng)然弗洛伊德不是就這一點(diǎn)發(fā)揮來(lái)談抑郁癥的，他本身好像沒(méi)看過(guò)真正的抑郁癥。他主要是來(lái)講我們的自我是怎么形成的——我們從客體互動(dòng)，接下來(lái)我們部分認(rèn)同于客體，接下來(lái)客體喪失，我們揚(yáng)棄，我們從揚(yáng)棄的客體A當(dāng)中得到goodness A，從客體B當(dāng)中得到goodness B，然后我們的內(nèi)在世界逐漸變得豐富起來(lái)。

弗洛伊德有個(gè)弟子叫做亞伯拉罕。這個(gè)大家聽(tīng)說(shuō)過(guò)吧？亞伯拉罕這個(gè)人承上啟下，他是克萊因的分析師，也是卡倫霍尼的分析師，光這兩只耙一耙，你知道他是什么位置了。這個(gè)人死得早，但是他是同躁郁癥工作的，他為什么會(huì)同躁郁癥工作呢？這個(gè)人在認(rèn)識(shí)弗洛伊德之前，他是榮格的手下，在瑞士那個(gè)醫(yī)院里。大家一定要注意，弗洛伊德是神經(jīng)內(nèi)科的醫(yī)生，不是精神科的，榮格是精神科的。弗洛伊德見(jiàn)的癔癥居多，他作為神內(nèi)的醫(yī)生會(huì)發(fā)現(xiàn)這個(gè)人肢體麻痹的部位跟他真正的神經(jīng)學(xué)對(duì)不上，這對(duì)于神內(nèi)的醫(yī)生比較敏感，該麻痹的地方不麻痹，不麻痹的地方瞎麻痹，但是麻痹的很有意義。這個(gè)亞伯拉罕顯然比弗洛伊德更早的見(jiàn)精神病人，他同躁郁癥工作。亞伯拉罕非常大的貢獻(xiàn)，就是他豐富了精神分析對(duì)于口欲期動(dòng)力學(xué)的理解，亞伯拉罕以他自己的臨床的經(jīng)驗(yàn)歸納出,口欲期分為early oral phase和late oral phase?？谟捌冢谟笃?。他們之間的標(biāo)志是什么？就是從長(zhǎng)牙開(kāi)始。在座當(dāng)媽媽的你們有沒(méi)有體會(huì)過(guò)，小孩咬你的經(jīng)歷,有時(shí)斷奶比較晚的，恨不恨？牙是嬰兒的一個(gè)“大規(guī)模殺傷性的武器”，原來(lái)他嘴不能怎樣，現(xiàn)在嘴里有塊硬的，他不舒服的時(shí)候要咬你了。所以在長(zhǎng)牙之前，他對(duì)你只有依賴，但長(zhǎng)牙之后他可以施虐于你，對(duì)不對(duì)？我們講這個(gè)爪牙、爪牙，但長(zhǎng)牙之后的孩子會(huì)有施虐，但依賴期的時(shí)候他只是從這個(gè)乳房，從母親那里得到goodness，好。他長(zhǎng)牙之后他可以了把自己的badness投射到母親那里去，要使母親感覺(jué)糟糕。亞伯拉罕就發(fā)現(xiàn)口欲期在這個(gè)時(shí)候呈現(xiàn)出了早期意義：內(nèi)射為特質(zhì)，在能夠施虐的能力之后，以投射為主要的機(jī)制。但其實(shí)投射和內(nèi)射可以說(shuō)是不斷發(fā)生的，亞伯拉罕這個(gè)分型，他仍然是沿著弗洛伊德的一個(gè)線性模式，好像口欲前期就是口欲前期，口欲后期就是口欲后期，而到克萊因那里，她不認(rèn)為這真的就是兩個(gè)phase，她認(rèn)為是position，“位”，偏執(zhí)分裂位。偏執(zhí)分裂位當(dāng)中，投射和內(nèi)射是密集發(fā)生的，而不是某個(gè)階段只有內(nèi)射，某個(gè)階段只有投射，在這個(gè)時(shí)候亞伯拉罕發(fā)現(xiàn)了攻擊性有可能與抑郁特質(zhì)有關(guān)，與躁郁的特質(zhì)有關(guān)。這個(gè)是抑郁的新論對(duì)不對(duì)？

弗洛伊德不是這么想的，弗洛伊德更多的是看作對(duì)死者的認(rèn)同?，F(xiàn)在共認(rèn)抑郁癥、躁郁癥的病人，可能他在攻擊性上有問(wèn)題。很有可能在他自我跟他人不分的階段，他內(nèi)在的攻擊性過(guò)剩，而他的母親又不能夠回應(yīng)，所以他這個(gè)攻擊性會(huì)返回到自己那里。所以在這里已有了抑郁癥的第二個(gè)病理學(xué)：攻擊，過(guò)度的攻擊，或者沒(méi)有被馴服的攻擊，指向了自身。這個(gè)其實(shí)也是對(duì)抑郁的一個(gè)動(dòng)力學(xué)的常識(shí)了。像###，他特別抑郁那一會(huì)兒，偶爾上一下媒體，也是一個(gè)典型的抑郁癥面容，到現(xiàn)在我看他也沒(méi)痊愈，我每當(dāng)給人家講什么叫抑郁癥面容的時(shí)候，那些年的小#就是這種。臉上的肉都皮笑肉不笑的，都耷拉著。你有沒(méi)有發(fā)現(xiàn)后來(lái)崔永元攻擊性很好？逮誰(shuí)懟誰(shuí)，欸，抑郁癥就好了。他的攻擊性不再往內(nèi)倒，還是往外懟的時(shí)候，那個(gè)病就好了。總之就這么點(diǎn)兒攻擊性，與其懟自己不如懟別人。所以如果你的抑郁癥病人做著做著開(kāi)始懟你了，謝天謝地！開(kāi)始找你麻煩，看你不順眼，那真是天大的好事，往外勻是一件天大的好事，可惜有些重癥抑郁似乎他的爪牙都被拔掉了一樣，他們不會(huì)往外攻擊了。

抑郁癥在臨床上好像是分成三個(gè)亞型，這個(gè)不考慮精神動(dòng)力學(xué)，純粹考慮癥狀。這個(gè)文獻(xiàn)我讀是讀過(guò)，但是因?yàn)槲耶吘共皇蔷窨漆t(yī)生，也不負(fù)責(zé)診斷這一部分，所以可能印象不深。三個(gè)亞型，第一個(gè)亞型是以疲勞為主，就是他很沒(méi)有力氣，啥也做不成。這個(gè)階段一般來(lái)說(shuō)他自殺的風(fēng)險(xiǎn)也不高，因?yàn)樽詺⒁驳觅M(fèi)點(diǎn)力氣。所以有可能轉(zhuǎn)好的時(shí)候，他有氣力自殺反倒很危險(xiǎn)，出院后自殺。最抑郁的時(shí)候，他躺在那一天都不動(dòng)的那種。第一個(gè)是以疲勞為主征的，好像臨床實(shí)證上探明，那個(gè)時(shí)候不光是五羥色胺體系，去甲腎上腺素體系、多巴胺體系都紊亂了。

第二種亞型是以自罪自責(zé)觀念為主的。有些人頂多是沒(méi)什么氣力，但他不是說(shuō)我有多不好。第二種亞型就是我這兒不好、那兒不好，這個(gè)沒(méi)希望，那個(gè)也不行，這個(gè)沒(méi)有意義，那個(gè)沒(méi)有用。他們是以負(fù)性的思維占據(jù)了他腦子當(dāng)中的一大部分。跟這種人做治療，一般做精神分析性治療，做會(huì)兒做會(huì)兒，你就想給他做認(rèn)知治療了（笑）。你就想檢驗(yàn)證據(jù)了，然后要駁斥他的不合理信念了。如果你本身做認(rèn)知治療，你就好好做認(rèn)知治療，如果本身做動(dòng)力的，只能說(shuō)你的反移情也很差，你不是一個(gè)好的動(dòng)力性治療師，你做不了動(dòng)力性治療了，就是你吸收了那個(gè)負(fù)性的，我剛剛給你的都沒(méi)有用。

通常而言的話，換CBT一樣沒(méi)用。由于他們已經(jīng)充分吸收了投射性認(rèn)同，他也覺(jué)得自己很沒(méi)有價(jià)值。

第三個(gè)亞型好像是身體疼痛，軀體轉(zhuǎn)換為主。他抑郁心境未必很突出，可是他這兒疼那癢的。他是以軀體化為主的。好多人都去別的科的醫(yī)生那兒，常年吃黛力新，治他的這種這兒疼那兒癢，身體疼痛這些。你看第一個(gè)嚴(yán)重缺乏活力的，他可能更像是認(rèn)同了死人，對(duì)不對(duì)？現(xiàn)在你們還能夠見(jiàn)到木僵狀態(tài)的那種抑郁沒(méi)有了？當(dāng)年我聽(tīng)說(shuō)總院有一個(gè)，我們趕緊打的去看去了。書(shū)上寫(xiě)的，年輕醫(yī)生們都沒(méi)見(jiàn)過(guò)，為了把這個(gè)知識(shí)點(diǎn)補(bǔ)上，我們?nèi)チ峭た茨窘┤チ?。老醫(yī)生們都說(shuō)不用看，那些年我們見(jiàn)的多，告訴你都是由于營(yíng)養(yǎng)不良，現(xiàn)在人都很有力氣不會(huì)木僵，捆都捆不住，當(dāng)年可能是給餓的。

第二種我不好我不好我不好，這個(gè)也沒(méi)有用，這個(gè)沒(méi)有希望，不想做治療了。我們  使了老大的勁兒就跟人談了，說(shuō)你覺(jué)得我們談的這一塊感覺(jué)怎么樣？我們下下周見(jiàn)好嗎？（笑）這個(gè)人嘆一口氣，頭往兩腿間一夾，就傻眼了，那就屬于那種很多的負(fù)性思維，那個(gè)不是一種神經(jīng)癥的負(fù)性思維，感覺(jué)整個(gè)人都泡到里頭的那種。我真不知道做認(rèn)知治療同行是怎么處理這種病人的（笑）。（扮演醫(yī)生問(wèn)病人）你覺(jué)得你對(duì)自己相信的程度有多少？

（病人說(shuō)）100%！

這怎么辦？你連一個(gè)縫兒都沒(méi)有。

第三種軀體疼痛為主的，不明原因的身體不舒服，三天兩頭，有些可能心臟上癥狀多一點(diǎn)，一些可能消化系統(tǒng)的癥狀，所以就是說(shuō)你看這些人常年逛醫(yī)院，為了什么？就是獲得關(guān)注嘛。一些老年抑郁，他抑郁心境也不突出，但是他就有這一類，他一吆喝小孩就得圍著他轉(zhuǎn)了。所以那個(gè)老年抑郁可能第三種比較多。

我個(gè)人最有辦法的其實(shí)是第二種。我們不怕100%，因?yàn)槲覀儧](méi)有要改變他，沒(méi)有要把這個(gè)視為不合理的信念。反之我覺(jué)得合理死了。重點(diǎn)是，他是怎么合理的，當(dāng)事人都忘了。為了讓他想起來(lái)，我們慢慢地回溯他的童年啊，他的夢(mèng)啊，最后他發(fā)現(xiàn)還真的想起來(lái)了，讓他知道他的來(lái)處之后，就有辦法了。

接下來(lái)就是從亞伯拉罕講到克萊因了，克萊因其實(shí)整合了弗洛伊德和亞伯拉罕的想法，提出來(lái)偏執(zhí)分裂位和抑郁位。這個(gè)抑郁位盡管名字叫抑郁位，但其實(shí)你能夠到抑郁位，就能夠預(yù)防你不得抑郁癥，所以不要被這個(gè)名字所誤導(dǎo)。這個(gè)偏執(zhí)分裂位和抑郁位是不是在座各位的常識(shí)？不一定是常識(shí)吧？那稍稍解釋一下，克萊因認(rèn)為在精神生命的早期，我們處于一種非常焦慮失控的狀態(tài)，在這個(gè)焦慮的失控的狀態(tài)里，我們?nèi)绾喂芾斫箲]呢？會(huì)動(dòng)用分裂的防御機(jī)制，比方說(shuō)你這屋里就是收拾不干凈，你可以采用把臟東西都堆到一個(gè)角落，然后中間放一個(gè)屏風(fēng)，你至少騰出來(lái)一塊利索地兒是吧？對(duì)于嬰兒而言，他就采用這樣的方式，把這個(gè)全好和全壞區(qū)分開(kāi)來(lái)。把他們區(qū)分開(kāi)來(lái)，可是他們?nèi)匀浑x得很近，仍然有臟東西一不小心就溜到好東西這邊的嫌疑，怎么辦呢？他在想象當(dāng)中把這個(gè)臟東西投射到另外一個(gè)人在那里去，但是這個(gè)階段，他難點(diǎn)在于：嬰兒事實(shí)上并不完整地知道外在世界的存在。

克萊因的這些想法像玄學(xué)一樣，不能證明也不能證偽。因?yàn)檎l(shuí)知道自己的嬰兒那時(shí)候究竟是怎么想的呢？只能說(shuō)把故事講一講，就這么回事兒，所以這個(gè)嬰兒就把壞的這一部分要投射出去，他想當(dāng)然的認(rèn)為保持了一個(gè)距離，可是當(dāng)他投射出去之后，這個(gè)焦慮就由他內(nèi)在會(huì)被壞的力量所瓦解的焦慮，變成了被害焦慮，對(duì)不對(duì)？我剛把一個(gè)地雷、手榴彈扔過(guò)去，對(duì)方馬上有可能給我扔回來(lái)，對(duì)不對(duì)？所以這個(gè)好像降低了點(diǎn)焦慮，但是也不行，因?yàn)樗](méi)有認(rèn)識(shí)到，事實(shí)上也沒(méi)有認(rèn)識(shí)到外在世界里有他人能夠幫助他處理這些焦慮，所以這些焦慮仍然是處于未處理的狀態(tài)。好的也會(huì)扔出去，壞的也會(huì)扔出去，防止好的被壞的所影響，當(dāng)嬰兒處于這樣的狀態(tài)的時(shí)候，這樣的狀態(tài)會(huì)經(jīng)常的發(fā)生回轉(zhuǎn)，他剛認(rèn)為他已經(jīng)成功的把某些壞扔出去了，他馬上就進(jìn)入了被害的一種心態(tài)，這個(gè)東西就又回來(lái)了，這個(gè)東西回來(lái)之后，這個(gè)東西又能夠從內(nèi)在毀掉他的世界，所以他進(jìn)一步又得不斷投射，所以當(dāng)他不斷的投射這個(gè)壞的時(shí)候，逐漸使他內(nèi)在的分裂進(jìn)一步的加劇。這將毀壞他的自我感，正在形成的自我感，將使他的現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)的能力進(jìn)一步降低，最后他就會(huì)進(jìn)入一種崩潰的狀態(tài)。

這一段誰(shuí)能聽(tīng)懂？

謝天謝地，聽(tīng)不懂這段話的代表你們病得比較輕（笑）。

因?yàn)檫@一部分已經(jīng)被封裝的遙遠(yuǎn)的檔案柜里去了，你只有在同邊緣型人格障礙的互動(dòng)當(dāng)中，或者在嬰兒觀察當(dāng)中才依稀可見(jiàn)這個(gè)階段。比方說(shuō)一個(gè)病人進(jìn)來(lái)之后，TA看見(jiàn)我，TA坐在這兒直勾勾地瞪了我三分鐘，接下來(lái)立馬把臉捂上。我啥也沒(méi)做，我也不知道發(fā)生了什么。然后過(guò)一會(huì)兒看TA的狀態(tài)好一點(diǎn)之后，我就問(wèn)：剛剛你發(fā)生了什么？TA說(shuō)，??？我不敢說(shuō)，我說(shuō)你至少說(shuō)一部分，TA說(shuō)，我一進(jìn)來(lái)就發(fā)現(xiàn)你穿這個(gè)襯衣很帥，我剛一想，馬上就想，你會(huì)不會(huì)覺(jué)得我很賤？然后我剛在想你會(huì)不會(huì)覺(jué)得我很賤的時(shí)候，你會(huì)不會(huì)讓我馬上滾出去，后來(lái)我看你沒(méi)讓我滾出去，但是我覺(jué)得你即將準(zhǔn)備好讓我趕緊滾出去。你看我啥也沒(méi)做，TA那邊的投射已經(jīng)好幾輪了（笑）。

這些都算是功能還不錯(cuò)的，事后還能跟你講講，更貼近于精神病邊緣的，那就想不起來(lái)了。他的自我功能、記憶都一團(tuán)糟了。

但這個(gè)小孩逐漸的隨著他的神經(jīng)系統(tǒng)逐漸發(fā)育，他的整合能力在發(fā)展。另外，如果他的媽媽還不錯(cuò)的話，就會(huì)不斷的吸收這些投射出來(lái)的badness，并且 contain-容納和轉(zhuǎn)化它，不是所有的媽媽在任何時(shí)候情況下都能夠這樣做，有些小孩一鬧他媽媽就崩潰了，這個(gè)時(shí)候媽媽的這些也投射出來(lái)了。所以為什么我們的抑郁癥病人老覺(jué)得自己壞呢？這說(shuō)來(lái)話長(zhǎng)了，就剛剛這個(gè)反應(yīng)勝過(guò)千言萬(wàn)語(yǔ)，你一定是壞的！所以這個(gè)是他的人格的核心的部分，你光在皮層這給人較真不合理信念沒(méi)有用，對(duì)不對(duì)？他都能進(jìn)行概念判斷思維的時(shí)候，那都幾歲了？他人格的核心：I am bad，我是壞的，I need to be punished. 我應(yīng)該被懲罰，這些都已經(jīng)是渾然天成了，不證自明了。這也是為什么這種由于人格的基礎(chǔ)所導(dǎo)致的抑郁，遷延難愈，非常容易復(fù)發(fā)，即使人家做認(rèn)知治療的，也不得不承認(rèn)，按我們這套規(guī)矩走下來(lái)，我們也的確見(jiàn)效，可是也的確復(fù)雜。CBT在對(duì)于抑郁上，你不能說(shuō)他沒(méi)有長(zhǎng)處，但是他的脫落率高，復(fù)發(fā)率高。他不像我們精神分析這種，雖然沒(méi)啥像樣的招數(shù)，但我們不離不棄的（笑），拿著熱臉貼涼屁股，貼了好多遍，貼了好幾年，把他的內(nèi)核 I'm bad，活活給貼溫了。

貼了三年過(guò)去了，終于貼成：Sometimes, when I with Patrick（張英文名）, I'mnot so bad.有時(shí)候我跟張沛超在一起的時(shí)候沒(méi)那么壞，badness要好一點(diǎn)。

我職業(yè)生涯早期我也給人做CBT，因?yàn)榫穹治鰧W(xué)起來(lái)太漫長(zhǎng)了，也不知道怎么上手，CBT還好，好歹還可以按指南來(lái)。一旦他說(shuō)我很壞，我問(wèn)你相信程度有多高？100%！我就傻眼了（笑）。93%的還有點(diǎn)辦法，在你的生活里發(fā)生了什么，讓你覺(jué)得你至少7%沒(méi)那么壞的，還有點(diǎn)辦法。一般這個(gè)外在的母親還不錯(cuò)，他的神經(jīng)系統(tǒng)又逐漸的發(fā)展，某一天他竟然認(rèn)識(shí)到，被他所依戀的那個(gè)好乳房，和被他丟垃圾的那個(gè)壞乳房。是一個(gè)乳房。這個(gè)過(guò)程顯然要他的歲數(shù)夠，他的這個(gè)自我的統(tǒng)整功能到一定程度。另外他外在的媽還真的比較穩(wěn)定，別好的時(shí)候好死，壞的時(shí)候壞死，這部分肯定不會(huì)整合的。

請(qǐng)注意我現(xiàn)在是用媽代表了TA的撫養(yǎng)者，也不一定是TA的媽，也有可能是外婆什么的，很有可能。但他逐漸認(rèn)識(shí)到，他曾經(jīng)如此殘忍的攻擊過(guò)一個(gè)對(duì)他好的母親的時(shí)候，他將產(chǎn)生抑郁情緒。注意這種情緒。不是How bad,不是我多壞，而是由于他內(nèi)在有足夠好的經(jīng)驗(yàn)，他現(xiàn)在產(chǎn)生的是 I didsomething wrong. 做過(guò)一些不該做的事情，我傷害過(guò)我所愛(ài)的也愛(ài)我的人，現(xiàn)在他很有可能由于我如此強(qiáng)的攻擊，被傷害到了，接下來(lái)我應(yīng)該怎么辦？我應(yīng)該去修復(fù)它。所以正是在抑郁位的這種焦慮的情況下，他開(kāi)始發(fā)展出對(duì)客體的關(guān)切。一般來(lái)說(shuō)比較重的抑郁，他才不關(guān)切你，當(dāng)然邊緣也不關(guān)切你，關(guān)心你也是假的。

一般來(lái)說(shuō)發(fā)展出關(guān)切能力的單位是以年計(jì)的，某一天你的來(lái)訪者突然意識(shí)到，你不是他腦子里那個(gè)形象，極好極壞的形象，你還真的是一個(gè)人。這就邁出了很重要的一步，就像人類意識(shí)到你不是世界的中心一樣，不是都圍著地球轉(zhuǎn)，居然是圍繞著太陽(yáng)轉(zhuǎn)?？墒窃谶@種狀態(tài)下，某些客體有可能頂不住抑郁位的焦慮，他就會(huì)返回到偏執(zhí)分裂位。我不想認(rèn)為我自己做過(guò)一些什么樣壞的事情，所以他接下來(lái)又進(jìn)行分類：不，是你不好，那就可以回到原來(lái)的狀態(tài)。如果你同這個(gè)病人做長(zhǎng)程治療，你會(huì)發(fā)現(xiàn)這種打擺子可能會(huì)擺上好幾道，但最終他的振幅會(huì)逐漸越震越輕。所以如果你能夠修通到抑郁位，你就被這個(gè)世界的好和壞，他們不是黑和白，而是灰的關(guān)系所免疫。

你們有沒(méi)有留意到，在抑郁癥的精神世界內(nèi)，存在著非常久的分裂。要么是以前是好死的，現(xiàn)在是壞死的，要么是現(xiàn)在是壞死的，我自殺了就好死了。那些人為什么自殺呢？是因?yàn)樗X(jué)得通過(guò)自殺的方式，我離開(kāi)了一個(gè) very bad. 非常壞的一個(gè)世界，壞得沒(méi)有一個(gè)好人，沒(méi)有半點(diǎn)希望，但是他去了一個(gè)很好的世界。

所以如果一個(gè)人他被修通到抑郁位，這相當(dāng)于他對(duì)抑郁被免疫了。在抑郁癥的內(nèi)在世界里存在著隱蔽的分裂，他不像是邊緣一樣，這個(gè)分裂40分鐘之內(nèi)呈現(xiàn)的像川劇變臉一樣，而是他內(nèi)在非常深沉的分裂。從這個(gè)意義上來(lái)說(shuō)，他比邊緣要更難治。邊緣代表這個(gè)病，并沒(méi)有進(jìn)到臟腑里，所以他的正氣仍然可以驅(qū)這個(gè)邪外出，他仍然在抓什么，明白嗎？但他抓人的時(shí)候就有可能吸口人氣。但是抑郁他完全有可能呈現(xiàn)出每天他跟人也都接觸，看起來(lái)也都微笑，但他不太吸引人氣了。他可能表現(xiàn)得非常的得體，但不跟人接觸，他強(qiáng)烈地感覺(jué)到自己與周圍這些人處于一個(gè)不一樣的世界。邊緣一定要很生猛的“老子要參與你的世界，老子要打爛你的世界，老子要把你拉進(jìn)我的世界”，抑郁有可能他已經(jīng)深深的認(rèn)為這個(gè)世界無(wú)可救藥。所以他的思維其實(shí)存在著一種在思維層面的妄想，他未必有幻覺(jué)支撐，但是本質(zhì)是一種妄想。這也是為什么某一類的（抑郁病人）也得用抗精神病藥，甚至量加到跟治精神病差不多，尤其那種惡性自殺觀念的，只好當(dāng)妄想者。

溫尼科特會(huì)怎么看待抑郁呢？當(dāng)外在的客體忽視了主體對(duì)他的需求，一個(gè)正常的需求，假設(shè)這是一個(gè)外在世界，這是一個(gè)嬰兒的主體，但這個(gè)嬰兒的主體他本身是活的，所以他就會(huì)有一些探索外界的一些自發(fā)性的舉動(dòng)，這只是一個(gè)比方而已。然后這個(gè)時(shí)候作為外界的母親應(yīng)該與之怎么互動(dòng)？

假設(shè)互動(dòng)一，是外面沒(méi)動(dòng)靜。從行為主義的角度而言，這個(gè)人的自發(fā)性有沒(méi)有被正強(qiáng)化？沒(méi)有。那些有產(chǎn)后抑郁的人，他們的孩子遭遇了這種情況，孩子可能他是正常的，他會(huì)有自發(fā)的連接到母親。新生兒出生之后大概2個(gè)小時(shí)內(nèi)就能夠從一大堆聲音當(dāng)中鑒別出來(lái)媽媽的聲音。估計(jì)這個(gè)時(shí)候檢測(cè)手段還不夠先進(jìn)，更先進(jìn)的話我覺(jué)得在胚胎階段就能夠弄明白，在這個(gè)胎兒階段就能夠知道誰(shuí)是媽媽，誰(shuí)不是他媽媽。他就會(huì)發(fā)展出朝向母親的行為。比方說(shuō)當(dāng)他母親的聲音在他的頭的一側(cè)被播放的時(shí)候，就會(huì)發(fā)現(xiàn)他往某一側(cè)轉(zhuǎn)的那個(gè)頻率就高于他的基本頻率了，如果母親像死了的一樣的話，他可能會(huì)試一下，好，在這個(gè)地方試一下，沒(méi)有什么作用，然后這個(gè)地方又試一下，又沒(méi)什么作用，那他會(huì)怎樣呢？這可能就屬于一種自閉樣的狀態(tài)。因?yàn)橥庠诃h(huán)境沒(méi)有響應(yīng)他。理想情況下，當(dāng)小孩往外的時(shí)候，母親怎樣？哦，小孩就會(huì)知道不光我是活的，世界也是活的。小孩在這塊兒又試試，母親在這塊又回應(yīng)一下，這只是一個(gè)比方，當(dāng)小孩凝視母親的時(shí)候，媽媽就把手機(jī)放一邊，專心致志的看著，這就是接觸。但這個(gè)小孩過(guò)一會(huì)疲憊的時(shí)候，母親應(yīng)該怎么辦？母親就恢復(fù)靜息狀態(tài)，對(duì)不對(duì)？這是正常情況。

非正常情況呢，可能這個(gè)媽媽這會(huì)兒特想逗他玩，小孩處于靜息態(tài)，母親直接懟進(jìn)來(lái)，小孩肯定要順應(yīng)他對(duì)不對(duì)，由于順應(yīng)產(chǎn)生新的臨時(shí)結(jié)構(gòu)，如果這個(gè)過(guò)程被不斷的發(fā)生會(huì)怎樣？他就可以發(fā)展出穩(wěn)定的組織來(lái)，防止母親的侵入了。

比方說(shuō)母親需要的活力狀態(tài)很高，對(duì)不對(duì)？但他可能有一部分咯咯咯咯咯，需要有效的回應(yīng)母親的，但是真實(shí)自我是被藏起來(lái)，變成陰影，因?yàn)樗湍屈c(diǎn)能量了。我們見(jiàn)過(guò)很多人在社交場(chǎng)合的話，像個(gè)輕躁狂，一出社交場(chǎng)合就抑郁了，因?yàn)樗瓦@點(diǎn)能量。如果這個(gè)母親并不僅僅是要逗他玩兒，是母親要把自己的badness不斷的投注給他，不斷地投注。在座各位肯定至少都是相當(dāng)不錯(cuò)的媽媽，可是有些是沒(méi)有底線的。我光臨床上都聽(tīng)過(guò)很多，為了玩給小孩喂安眠藥，親媽！就是這種事情都有的。這個(gè)小孩他最終會(huì)吸收母親的badness，當(dāng)他處于一種被攻擊的、反復(fù)攻擊的時(shí)候，他會(huì)形成怎樣的世界信念呢？——要么是我是壞的，要么是媽媽的壞的，你覺(jué)得小孩會(huì)采用哪種策略？我是壞的，而對(duì)方仍然是好的，這仍然是分裂。只有希望在對(duì)方那里的時(shí)候，某一天媽媽有可能對(duì)我好，對(duì)不對(duì)？

所以他從這樣的人際關(guān)系里，就會(huì)不斷的尋找世界當(dāng)中的好媽媽。注意他尋找的對(duì)象不一定是女性，還甚至更有可能是男性。因?yàn)樗婚_(kāi)始接受的世界信念是女性是不可信賴的，分類的結(jié)果男性可能好點(diǎn)。所以這一類來(lái)訪者會(huì)把某種“好”，在人群當(dāng)中某一個(gè)媽媽的替代者那兒存著。

他會(huì)想，你還我??！對(duì)不對(duì)？對(duì)方會(huì)想：我干嘛要還你？所以他們的關(guān)系可能親密到一定程度，通常橋段就是，這個(gè)人會(huì)迅速的就消失了。對(duì)他而言，現(xiàn)在他收獲了什么？第一，我果然是壞的，你看，當(dāng)年我媽壞，對(duì)不對(duì)？如果只我媽壞，我還有希望?，F(xiàn)在當(dāng)我在世界當(dāng)中做實(shí)驗(yàn)的時(shí)候，多次重復(fù)之后發(fā)現(xiàn)，都是我壞。所以第一，I am,Iwas,I will be bad。問(wèn)你相信的程度有多高，你說(shuō)呢？

第二，希望是有毒的。我當(dāng)年糟糕，那就算“命”吧，后來(lái)我居然膽敢有希望，是不是？那個(gè)“希望”將我再次拖入這樣的深淵，所以希望是有毒的。

這兩個(gè)合起來(lái)解釋了我剛剛說(shuō)的第二種亞型，你看起來(lái)使了老大勁兒，人家對(duì)你就是沒(méi)有希望。你會(huì)覺(jué)得希望是好的，對(duì)他而言希望是有毒的。他敢對(duì)你希望，那就會(huì)預(yù)示著某一天你會(huì)消失，他再進(jìn)一步驗(yàn)證，他比原來(lái)得到的結(jié)論還壞。我比較擅長(zhǎng)治療這一類抑郁癥，是因?yàn)槲冶容^有耐心（笑），也不會(huì)突然換成認(rèn)知治療，就靠著慢慢的給他暖熱了。

同這一類來(lái)訪者的治療，你同他的工作前期要像是一個(gè)死去的母親一般，比較容易出現(xiàn)的技術(shù)陷阱，是你這邊太熱乎了，帶著你的滿腔熱忱和助人的勇氣，你可能會(huì)過(guò)度關(guān)注，這個(gè)人將會(huì)進(jìn)一步回縮，并且建立防御層，如果成功的話直接脫落。所以同這一類來(lái)訪者工作，我一般是也半死不活，你愛(ài)聊則聊，你不好轉(zhuǎn)了，我也沒(méi)什么建議，我不像有些（人）一來(lái)就問(wèn)：這一周過(guò)得怎么樣？那時(shí)候我就是一副你是死的我也不活，兩副棺材，各放一邊。有很多人在這一點(diǎn)出現(xiàn)技術(shù)性的問(wèn)題，趕緊就把人家的棺材撬開(kāi)，然后要把人從抑郁當(dāng)中趕緊撈出來(lái)，一撈就脫落了。當(dāng)你也躺尸一段時(shí)間之后，他可能會(huì)出現(xiàn)那種被溫尼科特稱之為：the spontaneous gesture的一些自發(fā)性的與你接觸。這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)的第二個(gè)技術(shù)難題就是我們一看活了，終于抑郁有所好轉(zhuǎn)了，撈出來(lái)，那時(shí)聊兩句，我們?nèi)匀灰桓北冉┦瑥?qiáng)一點(diǎn)的狀態(tài)，但這個(gè)來(lái)訪者持續(xù)的這樣是，相信他身邊這個(gè)不是死人，他自己也沒(méi)有完全死過(guò)來(lái)的時(shí)候，接下來(lái)開(kāi)始進(jìn)入復(fù)雜的這個(gè)階段，很多人扛不住，叫農(nóng)夫與蛇的故事。如果你沒(méi)有過(guò)得了這一關(guān)，你很有可能會(huì)無(wú)意識(shí)地控制你的來(lái)訪者在一個(gè)很低能的狀態(tài)，因?yàn)槟阒浪麘延芯薮蟮墓裟芰?，能夠把自己搞半死的攻擊能力，一定把你們（不是裝死的嗎）搞死。

所以我會(huì)留意有一類所謂的長(zhǎng)程治療，大概放在穩(wěn)定的他們的狀態(tài)里，然后他就當(dāng)個(gè)守棺人。當(dāng)然這個(gè)農(nóng)夫把蛇暖過(guò)來(lái)之后，蛇第一個(gè)咬的人，那肯定不是路人甲。所以這個(gè)時(shí)候我們的抑郁癥病人開(kāi)始釋放他的兇狠性，這對(duì)我而言是喜不自勝啊，這蛇終于暖過(guò)來(lái)了。接下來(lái)考驗(yàn)我們就是：你他媽敢咬我，我咬你兩口。我們有可能在當(dāng)他不斷的要投射過(guò)來(lái)的時(shí)候，我們把他的7寸給掐死。不要以為這事我們辦不了，只不過(guò)我們辦了自己都不知道自己辦過(guò)，不知不覺(jué)的。所以當(dāng)一個(gè)抑郁癥病人開(kāi)始要咬你，接下來(lái)你得疼，但是你不能反咬，也不能趕緊把他扔出去。你得讓他喝你的血，因?yàn)橄裰爻蛇@樣的抑郁，他的恢復(fù)是需要血肉有情之品，類似于什么蟲(chóng)草和車丸，什么鹿茸大造丸，你光弄點(diǎn)什么黃芪，這種草是不行的，他一定要吸人血，才會(huì)真正活過(guò)來(lái)。你們看后面的，皺著個(gè)眉頭。我們我們這碗飯可不是好吃的。抑郁癥病人一定是需要用血來(lái)當(dāng)藥引子，他一定會(huì)讓你感覺(jué)到很痛苦。當(dāng)年他媽沒(méi)痛苦的，現(xiàn)在你得痛苦。死去，活來(lái)，死去，活來(lái)。然后他就逐漸的外在的世界里開(kāi)始建立一個(gè)抑郁位了。

他將獲得一個(gè)本來(lái)出生就應(yīng)該打，到現(xiàn)在才終于打上了的疫苗，他開(kāi)始體認(rèn)到自己內(nèi)在的確有攻擊性，他開(kāi)始體驗(yàn)到他內(nèi)心并不接納自己有攻擊性，所以這個(gè)攻擊性在無(wú)意識(shí)地倒向了他的自體，是他的自體處于死尸般的狀態(tài)。同時(shí)另一部分投向了世界，讓他覺(jué)得這個(gè)世界是無(wú)望的。而現(xiàn)在在你的辛苦努力下，這兩部分開(kāi)始彌合，這個(gè)時(shí)候他開(kāi)始擁有攻擊性，而不是被攻擊性所擁有，他不再被自己的攻擊性所嚇到，你知道嗎？抑郁癥人之所以不攻擊你，是因?yàn)樗钚潘粍?dòng)手則已，一動(dòng)手這個(gè)世界就毀滅了。一些抑郁癥覺(jué)得自己罪孽深重，不得不死，就是因?yàn)樵谙胂螽?dāng)中他有一種全能的毀滅世界的妄想，這個(gè)不是精神癥狀學(xué)上的妄想，而是精神動(dòng)力學(xué)當(dāng)中的妄想。所以我們的來(lái)訪者有時(shí)會(huì)覺(jué)得他遲到了一次，我們已經(jīng)死了，我們已經(jīng)被他的攻擊性給滅掉了。但只有我們又沒(méi)死，能給他心血，這個(gè)時(shí)候他將在我們這里重新開(kāi)始一個(gè)正常人類的心理發(fā)育過(guò)程。

這樣的抑郁癥治療周期有多長(zhǎng)？各位思考一下。

3年5年。

的確是這樣。我是不便吹牛的，但是跟各位透露一下，這一套過(guò)來(lái)之后他不會(huì)復(fù)發(fā)的。不光不會(huì)復(fù)發(fā)，他不光是沒(méi)有了抑郁癥狀，當(dāng)然這不代表他沒(méi)有抑郁體驗(yàn)。抑郁體驗(yàn)是我們?nèi)苏５捏w驗(yàn)，就像今天的天（氣）一樣，總有天（氣）是這樣的，還能釋放出他生命的活力。他不光是病好了，你不能把人治的病好了，人也差不多死了。我們這個(gè)純生物醫(yī)學(xué)的流派只關(guān)注癥狀現(xiàn)象，所以你這個(gè)人還能不能實(shí)現(xiàn)你的潛能，這不是醫(yī)學(xué)管得了的。但是我們的精神動(dòng)力學(xué)派，由于比較自戀，看得比較長(zhǎng)遠(yuǎn)，我們就來(lái)訪者更長(zhǎng)的人生，做一些工作。

我自己按照這種做法治療好的呢，但是我倒也沒(méi)有天天問(wèn)他們，給我匯報(bào)病情啥的，有時(shí)候就是有時(shí)候就一個(gè)圈里的人，可能原來(lái)也是，可能原來(lái)不是后來(lái)是，你就能看到他的生活樣子，看到了這個(gè)人現(xiàn)在生活的好?，F(xiàn)在他也知道sometimes I can do something bad，but I amgood。有些時(shí)候我可能會(huì)做一點(diǎn)沒(méi)那么好的事情，但我還是好的，世界也是可靠的，所以這樣一來(lái)，病本身不是他的負(fù)擔(dān)，那個(gè)世界就向他敞開(kāi)了。

對(duì)于這兒疼那兒癢型的抑郁，我個(gè)人比較推崇 body-centered therapy. 聚焦于身體的。所以我會(huì)大幅調(diào)整我的工作方式，由于這個(gè)時(shí)候他并不能把壞投射到外在，但是他也沒(méi)有辦法把他吸收的自體，承認(rèn)自己的確有一部分壞，所以這些地方就變成了在他的體系內(nèi)部，但是被視為是不屬于他的的，天天找人給他看淋巴，是不是又有結(jié)節(jié)？這些都是認(rèn)為他認(rèn)為這一部分應(yīng)該被清除掉。所以我會(huì)經(jīng)常使用混合聚焦和完型的做法，讓他充分體驗(yàn)自己的身體體驗(yàn)：你覺(jué)得有一部分疼，可不可以多體會(huì)一下？今天是怎樣的疼呢？你覺(jué)得這種疼還在表達(dá)一些什么？你可以多說(shuō)說(shuō)嗎？

這個(gè)的時(shí)候還要輔以一些表達(dá)性的，我讓他畫(huà)出來(lái)。一些來(lái)訪者老覺(jué)得自己的肩膀很僵硬，然后說(shuō)的時(shí)候留意到他的胳膊調(diào)整了一下，然后就鼓勵(lì)他你調(diào)整一下，多調(diào)整一下，接下來(lái)他開(kāi)始抖起來(lái)了。他整個(gè)人跟著他的右手，然后過(guò)了一會(huì)之后，我問(wèn)他的右手是怎么想的，他說(shuō)我就想把這差交了，我不想干了。這些不屬于常規(guī)的精神分析，我覺(jué)得是屬于經(jīng)驗(yàn)性的，所以你得把鏡頭推到他那個(gè)身體疼里。

如果他老說(shuō)身體，我們就代表著他傳遞出一種：請(qǐng)多關(guān)注一下我的身體。我們這個(gè)還不夠關(guān)注。可關(guān)注了。你說(shuō)他給他檢查內(nèi)科醫(yī)生會(huì)不會(huì)讓他這樣，肯定不會(huì)。

但是對(duì)于那種疲勞型的，我也沒(méi)什么好的招數(shù)，看著他們的管床醫(yī)生，給他開(kāi)藥，但是激活程度有限，還有一些把當(dāng)年那些老藥，反正有各種各樣奇怪的藥方都有，反正這個(gè)不行，就試試這種組合內(nèi)容那種組合，還是一種尸體般的狀態(tài)，我覺(jué)得可能生物源性比較多了，我不認(rèn)為目前的這個(gè)神經(jīng)遞質(zhì)假說(shuō)是真理的全部，沒(méi)準(zhǔn)有時(shí)候需要考慮一下炎癥假說(shuō)，甚至考慮一下腸道假說(shuō)。可能我們盯著這一個(gè)靶點(diǎn)狂轟濫炸，實(shí)際上不是那么回事。

你們有沒(méi)有留意到，第一種躺尸型的，對(duì)于中藥有效（笑）。中藥有時(shí)候從氣虛陽(yáng)虛的角度，從瘀的角度入手，我看有些人吃了40副藥，自己從床上滾起來(lái)了。我這里有一個(gè)來(lái)訪者很有意思，她是屬于這種躺尸型的，但是她好歹的把自己給扶過(guò)來(lái)，唉呀，她每次來(lái)看著都像個(gè)麻袋一樣，就趴在那個(gè)......說(shuō)話也是(形聲詞),一次治療說(shuō)不了幾個(gè)字，看我就是這樣（表情很困頓），然后她又很冷，前面那個(gè)又怕熱。前面那個(gè)胖子剛一走，我就趕緊關(guān)空調(diào)，開(kāi)窗戶，后來(lái)我實(shí)在忍不住了，給她介紹了個(gè)中醫(yī)（笑）。這個(gè)中醫(yī)是火神派的傳人，善用附子。他們這一塊都是超藥典用藥，“咣：50g。然后她吃了很多附子，然后面色開(kāi)始紅潤(rùn)起來(lái)了。

她已經(jīng)停經(jīng)很久了，有時(shí)候一次是在我這里，非常不好意思的說(shuō)，月經(jīng)來(lái)了。然后我出去找我們的那個(gè)前臺(tái)給她借了個(gè)衛(wèi)生巾，讓她去衛(wèi)生間里換了換，然后又過(guò)來(lái)擦了半天，非常不好意思。所以你看人家的這種，可能真的是要交給中醫(yī)，這種極其的疲乏、疲憊，睜不開(kāi)眼。她也不是說(shuō)很強(qiáng)的抑郁心境，她對(duì)抗抑郁藥幾乎是零反應(yīng)，吃了跟沒(méi)吃的一樣?？赡苤嗅t(yī)那邊給他補(bǔ)陽(yáng)之后，一把火燒起來(lái)，那個(gè)晦氣給燒走了。

總體而言，我認(rèn)為抑郁癥別看今天叫一個(gè)名字，它是一個(gè)異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病。從動(dòng)力學(xué)上來(lái)說(shuō)，它也可以分成分離型和內(nèi)射型。分離型呢，其實(shí)對(duì)前邊的這些綜述，因?yàn)樗麊适Я怂鶒?ài)的客體，然后他就與這個(gè)死者認(rèn)同了。內(nèi)射型呢，就是他有一個(gè)非常殘忍的超我，這個(gè)超我不斷的懲罰他，挑他的毛病，攻擊他、否認(rèn)他，他就被整抑郁了。這其實(shí)剛剛我都已經(jīng)說(shuō)過(guò)了，只不過(guò)是后人綜述了前人的抑郁理論。一個(gè)理想的抑郁癥的療程應(yīng)該是中西醫(yī)跟這個(gè)心理治療合上。

貴院有沒(méi)有中醫(yī)科？

中西醫(yī)結(jié)合抑郁門診。

謝天謝地，那都應(yīng)該往這送。你們附子的質(zhì)量怎么樣？（笑）我把他轉(zhuǎn)介過(guò)去的是李可的徒孫，他們這一支同門，人家的附子都是自己的，從原產(chǎn)地開(kāi)始，因?yàn)槭蔷?，所以非常重視質(zhì)量。有時(shí)候我也要了兩片回來(lái)煮煮，那勁兒是大。應(yīng)該包含中西醫(yī)加森田療法，森田療法是指森林和田野療法（笑）我覺(jué)得重體力勞動(dòng)有可能夠改善抑郁。尤其伴有失眠的，從地上干一天?？傮w而言現(xiàn)代人運(yùn)動(dòng)太少，而且現(xiàn)在的運(yùn)動(dòng)都是在不見(jiàn)太陽(yáng)，吹著空調(diào)的健身房。其實(shí)這個(gè)不如下田，吸收了很多陽(yáng)氣。你像那個(gè)北歐一樣，他們就是抑郁高發(fā)，就是因?yàn)闀裉?yáng)曬的少，可能真的得弄一個(gè)森田療法（笑）。干干活，出出汗。

我自己在臨床當(dāng)中發(fā)展出另外一套療法，它不是針對(duì)我來(lái)訪者的，而是針對(duì)我的朋友們，我們朋友又不給我錢，我才懶得陪他走這個(gè)全程，而且還冒著被當(dāng)成壞人的風(fēng)險(xiǎn)，這我不敢。首先打發(fā)他就吃藥，沒(méi)效果看中醫(yī)。中醫(yī)沒(méi)效果，我讓他每天做早晚課，朗讀《岳陽(yáng)樓記》?！对狸?yáng)樓記》首先他是一個(gè)很好的一個(gè)意向引導(dǎo)，對(duì)不對(duì)？那抑郁的人到最后他就變得鼠目寸光，肯定的，就剩下自己心里的那點(diǎn)自動(dòng)思維了。剩下啥都沒(méi)有了，我們至少這時(shí)候強(qiáng)制性的接管他，對(duì)不對(duì)？那個(gè)銜遠(yuǎn)山，吞長(zhǎng)江，浩浩湯湯，橫無(wú)際涯，朝暉夕陰，氣象萬(wàn)千。此則岳陽(yáng)樓之大觀也，登斯樓也，則有去國(guó)懷鄉(xiāng)，憂讒畏譏，感極而悲者矣。

至若春和景明，波瀾不驚，上下天光，一碧萬(wàn)頃，沙鷗翔集，錦鱗游泳，岸芷汀蘭，郁郁青青。你看這個(gè)各個(gè)感官都被他打開(kāi)了。抑郁癥，為什么他能把自動(dòng)思維能夠做的那么精致，是因?yàn)樗母泄俣紱](méi)有打開(kāi)，所以就在這個(gè)死老鼠在這個(gè)角落里頭就臭。

接下來(lái)他還有一個(gè)向過(guò)去的圣賢認(rèn)同，予嘗求古仁人之心，或異二者之為，何哉？不以物喜，不以己悲；這是認(rèn)知療法。居廟堂之高則憂其民；處江湖之遠(yuǎn)則憂其君。同樣是抑郁，你看人家抑郁的啥？你憂了君了沒(méi)有，憂了民了沒(méi)有？進(jìn)亦憂，退亦憂。然則何時(shí)而樂(lè)耶？其必曰“先天下之憂而憂，后天下之樂(lè)而樂(lè)”，噫，他突然被陽(yáng)性賦義，我之所以得抑郁癥，是由于替天下操了心。

我就給我哥們兒說(shuō)，你信我不信？我可不是當(dāng)年的張沛超了，我是張大大。不要因?yàn)槲耶?dāng)年抄過(guò)你的卷子，我現(xiàn)在就對(duì)你這病就拿不下。他說(shuō)那行吧，打卡，讀。然后后來(lái)越讀聲音越大，因?yàn)樗枪夤鲀簾o(wú)所謂。范仲淹做夢(mèng)也想不到（笑），留下了千古名方！我自己沒(méi)事也讀讀。

好了，我們整個(gè)零零散散比較亂，不成體系。接下來(lái)跟大家問(wèn)答一下，也方便打補(bǔ)丁。

問(wèn)：還有一個(gè)問(wèn)題想向您請(qǐng)教一下，我們剛好有個(gè)同事剛好發(fā)生了一件很不幸的事情。

答：最近聽(tīng)到這樣的事情好多，你注意保護(hù)一下個(gè)人的隱私。

問(wèn)：所以我們明天下午準(zhǔn)備去看望一下他，我覺(jué)得可能也只能夠陪伴他。

答：對(duì)，你注意陪好他就行了，動(dòng)作少點(diǎn)。他需要那啥的時(shí)候，你回應(yīng)這個(gè)啥；不需要你啥的時(shí)候，你就在外圍。

問(wèn)：張老師你好，我想問(wèn)一下，就是在您剛剛講的有一個(gè)那個(gè)什么行為我不是很清楚。如果抑郁癥類型到達(dá)農(nóng)夫與蛇的故事這個(gè)階段了，突然斷掉，然后后期這個(gè)抑郁癥患者會(huì)怎么樣？

答，哦，怎么斷的？也有可能是我們農(nóng)夫：你別咬我啊，起來(lái)跑了。

問(wèn)：這也有可能是這樣。

答：那我只能說(shuō)你呆在那兒啊。

問(wèn)：就是萬(wàn)一這種抑郁癥患者，到達(dá)這個(gè)點(diǎn)兒，卡住了，不愿意接受治療了。

答：這很常見(jiàn)。

問(wèn)：那后面對(duì)于這個(gè)抑郁癥患者來(lái)說(shuō)，會(huì)有著哪些發(fā)展方向？

答，那不知道。這不一而論，這不在那個(gè)公式里，你說(shuō)他留下來(lái)我們還有一個(gè)路線圖，沒(méi)留下來(lái)有很多種路線圖了。也有可能他看出來(lái)了：你這個(gè)農(nóng)夫不經(jīng)咬，但是他又到了要咬人的程度，要換個(gè)農(nóng)夫咬；也有可能他被自己居然要咬人這個(gè)想法所嚇到，然后他繼續(xù)當(dāng)成一條死蛇。

問(wèn)：那就是小說(shuō)里描述的那種吸血鬼型的人嗎？

答：那你以為呢？你以為我們這個(gè)行當(dāng)（笑）云淡風(fēng)輕嗎？連點(diǎn)肉都不想割，就想賺大錢？病得越重，越需要血肉有情之品。在拿我們的血肉當(dāng)藥引子，那是真操心。所以我寧愿弄一個(gè)治療程序，照著他來(lái)就完了，我也不想操心了。第一次干啥，第二次干啥？第十四次干啥？看完前后測(cè)評(píng)  ，量表一測(cè)，都降下去了，爽！那個(gè)蛇也別醒過(guò)來(lái)了。

問(wèn)：其實(shí)中老年人他們會(huì)軀體癥狀比較多，疲乏感會(huì)比較嚴(yán)重，但是中老年人他的動(dòng)力性治療，您的經(jīng)驗(yàn)是？

答：我這里上限都快70了，動(dòng)力性治療，但是我也沒(méi)覺(jué)得跟年輕人多大差別。

問(wèn)：您覺(jué)得他們是可以接受嗎？

答：可以，只不過(guò)你把你的偏見(jiàn)先拿掉。不要以為人家來(lái)就是為找你買骨灰盒的（笑），人家還想好好活過(guò)呢。

問(wèn)：他坐那兒就是跟你說(shuō)疼。

答：欸，那你每次怎么疼法啊？你這一次的疼有什么不一樣地方呢？

問(wèn)：你要出去問(wèn)他感受，他一般都說(shuō)不出來(lái)。

答：他說(shuō)的疼就是感受。

問(wèn)：內(nèi)心的感受沒(méi)有辦法意識(shí)到。

答：那是很久以后。

問(wèn)：也是長(zhǎng)程？

答：對(duì)，很久以后，他會(huì)展現(xiàn)出他非常復(fù)雜的感受的能力。一開(kāi)始你都想象不到，你甚至?xí)詾檫@個(gè)人有述情障礙，述情障礙啊，一開(kāi)始你會(huì)覺(jué)得這個(gè)人肯定是腦殼的問(wèn)題，他沒(méi)有任何感受，最后感受也很充分。

主要是沒(méi)好好聽(tīng)。既往他的生活當(dāng)中沒(méi)有人注重他的感受罷了。所以我一直懷疑有沒(méi)有真正的述情障礙，還是一直沒(méi)有碰到能懂情的人，反正我這里見(jiàn)過(guò)，從第1次到第50次，這個(gè)也沒(méi)啥救了，他沒(méi)有半點(diǎn)感受，那身體不知道是誰(shuí)的。最后感受一樣很豐富細(xì)膩。

問(wèn)：那是什么打開(kāi)了？

答：傾聽(tīng)打開(kāi)了，他就像是那樣一種，當(dāng)母親多次不回應(yīng)之后就縮到那個(gè)死的盒里去了。

問(wèn)：老師我問(wèn)個(gè)問(wèn)題，我想問(wèn)這個(gè)死亡認(rèn)同，向死去的人認(rèn)同這一點(diǎn)。一種解釋是喪失，而這種喪失他不僅僅指親人的去世，所以您后面也講了，就是說(shuō)重要的客體失去，我覺(jué)得從普通的意義上來(lái)理解，就是我們包括我們每一個(gè)人，如果有很重要的東西沒(méi)了，我就會(huì)悲傷，對(duì)嗎？

答：如果只是某一個(gè)非人類客體，他之所以喪失悲傷的話，我們還是把他視為過(guò)渡性客體。他一定攜帶了人的特性。比方說(shuō)一個(gè)人他媽媽送給的什么東西沒(méi)了。

問(wèn)：所以你的意思就是說(shuō)這個(gè)客體上面一定是帶有他的死去的人的這種東西在里面。

答：而且這個(gè)死他不一定是這個(gè)人肉體的死。比方說(shuō)那種某些家庭，就是她離婚了，帶著這個(gè)孩子，然后她又懷孕了，接下來(lái)她開(kāi)始準(zhǔn)備（迎接）她這個(gè)（新）孩子了。這個(gè)時(shí)候孩子的母親盡管是活得好的，可是在他內(nèi)心的專屬于他那個(gè)母親喪失了，所以這個(gè)死不一定是肉身的喪失。

問(wèn)：我覺(jué)得我特別理解了，我覺(jué)得聽(tīng)到說(shuō)這個(gè)抑郁的表現(xiàn)就像在向死人再認(rèn)同，我會(huì)想如果我的來(lái)訪者/病人來(lái)到我面前，我發(fā)現(xiàn)他沒(méi)有一點(diǎn)。

答：這種用藥效果蠻好。

問(wèn)：就是你說(shuō)的，比如遇到人際方面的困難，或者這個(gè)環(huán)境當(dāng)中的一些變化。

答：對(duì)于我們只做心理治療又不做精神科的人而言，我們的取樣群體是有偏差的，那就是一般來(lái)說(shuō)找到我們的是對(duì)藥物響應(yīng)不佳的，對(duì)，所以我們很有可能基于這個(gè)群體，感覺(jué)著吃藥沒(méi)什么用。但是好我在精神科醫(yī)院干過(guò)，我知道有些對(duì)于藥物有相當(dāng)積極的反應(yīng)，所以我倒不是說(shuō)都主張人上來(lái)都做心理治療，而是主張先去吃藥。如果他有效又這么經(jīng)濟(jì)。西藥不行（吃）中藥。

問(wèn)：那個(gè)時(shí)候還考慮到一個(gè)人的長(zhǎng)期的發(fā)展的話，真的覺(jué)得本來(lái)是要合并心理治療。

答：那我當(dāng)然也是這樣想的。

問(wèn)：我覺(jué)得我們的治療我們的理念也是基本一致的，所有的病人如果有條件也有能力提供是一定要做心理治療的。

答：你們能這樣想挺好的。

問(wèn)：我們確實(shí)是這樣，但是我們確實(shí)是會(huì)把藥物放在最重要的位置。另外跟張老師簡(jiǎn)單探討三分治七分養(yǎng)，我覺(jué)得可能跟我們醫(yī)生沖突會(huì)比較大。對(duì)，我覺(jué)得抑郁一定是一個(gè)，如果我有個(gè)辦法，這個(gè)辦法能讓這個(gè)病人原本抑郁三年，我為什么不讓他在兩個(gè)月抑郁好轉(zhuǎn)之后，可以繼續(xù)在你那里做三年的治療呢？他的這種成長(zhǎng)不會(huì)更好更快嗎？或許三年就變成一年半了呢？所以我還是覺(jué)得要采取一種就是積極的，不能去讓他養(yǎng)，有更好的辦法還是要用。

答：那咱倆對(duì)“養(yǎng)”的理解是不是不一樣？這個(gè)養(yǎng)，也就是說(shuō)你要調(diào)整生活方式。然后增加你的這種社會(huì)的關(guān)系質(zhì)量和多樣性。然后有更多的有意義的活動(dòng)能來(lái)參加古詩(shī)吟誦，這是養(yǎng)。所以在這個(gè)已經(jīng)不是治病了，而是從這里治好之后，要學(xué)會(huì)自己養(yǎng)自己。治本身很重要。（防復(fù)發(fā)）。你們給他們用中藥嗎？

問(wèn)：我們是中西醫(yī)結(jié)合，但是我仔細(xì)回憶了一下，我的中藥里面好像都沒(méi)有附子。我們是成藥，我們是驗(yàn)方，我們對(duì)您說(shuō)的分型跟我們現(xiàn)在的分型很不一樣，我們有生物學(xué)分型，有癥狀學(xué)的分型，我們會(huì)根據(jù)分型來(lái)大概的從中醫(yī)角度辨證施治，比方說(shuō)我們從癥狀歸類，缺乏動(dòng)力型，就像您說(shuō)的疲勞型，我們可能有對(duì)應(yīng)的中藥的驗(yàn)方，比如說(shuō)這個(gè)疏肝解郁，這個(gè)是一個(gè)方子。

答：柴胡為君藥的這一套。

問(wèn)：您對(duì)中醫(yī)比較了解是吧？

答：沒(méi)有證（笑）。

問(wèn)：反正我們有一些驗(yàn)方，就會(huì)有逍遙散啊這些東西，有的可能會(huì)根據(jù)癥狀，比如說(shuō)抑郁里面有人是嗜睡，有人是失眠。

答：這個(gè)總體而言啊，成藥，我個(gè)人的感覺(jué)是如果能煎湯的話，如果條件能煎湯，不要用成藥，成藥的劑量不夠。對(duì)，等他已經(jīng)很穩(wěn)定了，再換用那個(gè)丸劑，要不然他老是那個(gè)劑量不夠。

問(wèn)：我們一般不單用中藥，因?yàn)槲覀儾皇且运鼮橹?，我們是以它為輔，是以西藥為主。

答：那就是西藥排第一線，西藥無(wú)用的時(shí)候再說(shuō)。

問(wèn)：不是無(wú)用，是同時(shí)用。對(duì)于一些輕癥，比如說(shuō)輕中度以下的我們會(huì)分輕中度。如果他輕度，對(duì)西藥也有排斥，我們可能也會(huì)嘗試中藥。但是從醫(yī)生的處方來(lái)說(shuō)，我們一定是西藥為主。

答：我也能理解，畢竟總體而言是西醫(yī)醫(yī)院。這已經(jīng)很不容易了。西藥、中藥和心理治療并舉

問(wèn)：還有針灸。我們對(duì)那些軀體、軀體不適比較多的我們還用針灸。

答：甚至可以什么八段錦啊。

問(wèn)：對(duì)啊，我們還做八段錦，還做冥想、正念。

答：一種綜合的、多靶點(diǎn)的。你們的有沒(méi)有專門的抑郁科？

問(wèn)：我就是在抑郁科。

答：挺好的，功德無(wú)量啊。這些年來(lái)，撈人無(wú)數(shù)。我對(duì)于治療重癥有早年的經(jīng)驗(yàn)，也有持續(xù)的興趣，我現(xiàn)在是個(gè)人執(zhí)業(yè)狀態(tài)，所以我輕易就不碰，以免給自己攤上麻煩，但是我會(huì)支持。本來(lái)就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)，你們?nèi)绻慌稣l(shuí)碰。就是業(yè)力，把這套活配齊。

問(wèn)：今天很受了您的啟發(fā)，我覺(jué)得這個(gè)其實(shí)朗誦詩(shī)、唱歌我覺(jué)得都是有意義的，我們可能嘗試，通過(guò)志愿者的形式開(kāi)展這樣的團(tuán)體。

答：我建議你們把這個(gè)唐詩(shī)宋詞進(jìn)行分型。有疏肝解郁型的（笑），也有補(bǔ)中益氣型，有瀉下型，也有溫補(bǔ)型。有些抑郁癥病人對(duì)《葬花吟》很有感覺(jué)，（不會(huì)傷感嗎）那不要緊，他幫助他從這個(gè)渠道里輸出去了

問(wèn)：其實(shí)我也想到用這種，對(duì)于焦慮適合的這種詩(shī)詞。我覺(jué)得那種蘇州的，婉約派的那些詩(shī)詞，可能對(duì)焦慮（起作用）。

答：焦慮的我建議讀蘇東坡的詞?？垢鞣N焦慮。蘇東坡本人經(jīng)歷過(guò)在死牢內(nèi)生活一百多天，他什么類型的焦慮都有，突然被提拔的焦慮也有，突然被下放的焦慮也有。（喪子的、喪父的）喪老婆的......東坡的詩(shī)詞建議可以開(kāi)展住院式的（笑）。適合對(duì)照組，那一組光吃藥，這一組又吃藥又讀東坡詩(shī)。湘雅貢獻(xiàn)了道家認(rèn)知療法，我們貢獻(xiàn)一個(gè)東坡吟誦療法（笑），不能氣勢(shì)上輸了（笑）。

問(wèn)：我覺(jué)得張老師我們可以先嘗試練一練，我剛剛在朋友圈發(fā)了，說(shuō)張沛超老師推薦誦讀療法（笑）。

答：《岳陽(yáng)樓記》。我這個(gè)同學(xué)也是，當(dāng)我評(píng)估他的時(shí)候，我感覺(jué)已經(jīng)抑郁了，他說(shuō)不愿意去醫(yī)院，然后我又想想觀察一下再說(shuō)，他也沒(méi)什么自殺觀念，我就說(shuō)你加大藥量，《岳陽(yáng)樓記》（笑）。

中國(guó)的有意思的是，中國(guó)的詩(shī)人只死了屈原一個(gè)，所以就是一個(gè)很重要的保護(hù)性因素。如果你當(dāng)年的詩(shī)只是用來(lái)考試了，多么的浪費(fèi)。到時(shí)記得趕緊申請(qǐng)專利，把我算到那個(gè)（里面去）（笑）。

問(wèn)：到時(shí)候我們先請(qǐng)張老師提供一個(gè)清單我們先去試，拿出效果最好就行了。

答：效果好的，應(yīng)該像蘇軾、白居易、王維的，對(duì)，詩(shī)中有花，花中有詩(shī)的。李白的有可能引起躁狂發(fā)作（笑），杜甫的有可能引起惡劣心境。這些可能不太好使，藥性不平和，白居易的藥性比較平和，像甘草一樣，有事沒(méi)事嚼兩片。這個(gè)課題你們還得跟文學(xué)院一起拿，商量商量。好的，今天我們就到這兒。

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