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當(dāng)我們?cè)诿鎸?duì)難治性抑郁（TRD）患者時(shí)，我們常常會(huì)掉入到不戰(zhàn)而降的反移情陷阱之中，會(huì)有一種也就這樣了的無(wú)力感覺(jué)，這種狀況需要我們的改變，我們需要集中注意力，更積極，更嚴(yán)謹(jǐn)一些，治療難治性抑郁的7個(gè)建議，分享給各位，希望是對(duì)各位有用的。

抑郁癥的七個(gè)妙招">

診斷TRD應(yīng)趁早。

TRD的定義相當(dāng)寬泛：兩種抗抑郁藥足量（至少為最低有效劑量）足療程（至少6周）治療失敗。部分有效但療效不理想也算治療失敗。抑郁越拖越難治，TRD診斷須趁早。

牢記排除雙相障礙。

雙相障礙在某些人群中可能被過(guò)度診斷了，但在TRD患者中并沒(méi)有。經(jīng)過(guò)更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臋z查，40%-60%的TRD診斷被修改為雙相障礙。建議針對(duì)TRD患者開(kāi)展結(jié)構(gòu)化的輕躁狂測(cè)查，但即便結(jié)果是陰性，若患者存在以下情況，我也會(huì)考慮開(kāi)展針對(duì)雙相障礙的治療：

▲ 一級(jí)親屬罹患雙相障礙；

▲ 既往使用抗抑郁藥期間曾出現(xiàn)躁狂、混合狀態(tài)或惡劣心境加重。

不要憑感覺(jué)，要量化評(píng)估。

有一種簡(jiǎn)單、安全、便宜的方法，或許可以讓抑郁治愈率翻番。這種方法不是氯胺酮，而是「謙卑」地使用量表。

例如，一項(xiàng)為期6個(gè)月的研究中，120名抑郁患者被隨機(jī)分配接受基于量化評(píng)估的治療或基于「臨床印象」的治療，兩組使用相同的抗抑郁藥（帕羅西汀或米氮平）。結(jié)果顯示，當(dāng)治療決策基于患者自評(píng)量表（QIDS-SR）及他評(píng)量表（HAM-D）時(shí)，治愈率顯著高于基于臨床印象時(shí)（74% vs. 29%）。開(kāi)展量化評(píng)估時(shí)，醫(yī)生不太容易過(guò)早放棄一種藥物，而在病情改善停滯時(shí)更可能出手干預(yù)。

無(wú)論是否為T(mén)RD患者，我的患者每次就診時(shí)都會(huì)使用PHQ-9評(píng)估心境。時(shí)間長(zhǎng)了，這些評(píng)分所形成的模式揭示了我之前漏掉的很多信息?；颊咦约阂矔?huì)漏掉這些信息，一方面是因?yàn)橹委煫@益可能來(lái)得比較晚，另一方面，抑郁損害了他們回憶積極事件的能力。

相比于換藥，增效治療可能更有效。

遇到TRD患者，你會(huì)更換抗抑郁藥還是聯(lián)用其他藥物增效？這個(gè)爭(zhēng)論由來(lái)已久，但現(xiàn)在天平逐漸偏向后者。一項(xiàng)納入8項(xiàng)對(duì)照研究的meta分析顯示，更換抗抑郁藥并不比繼續(xù)使用原先治療失敗的藥物更有效；與之形成對(duì)比的是，另一項(xiàng)meta分析顯示，增效治療針對(duì)TRD的有效率是聯(lián)用安慰劑時(shí)的2倍。

然而，大規(guī)模的meta分析可能損失一些細(xì)節(jié)信息。一些具體研究顯示，由原抗抑郁藥換用以下抗抑郁藥或可帶來(lái)一定獲益，包括三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥（TCAs）、單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）、文拉法辛、伏硫西汀。

不要亂試，要循證。

TRD有自己的循證學(xué)證據(jù)；可有效治療一般抑郁的方法中，大部分并無(wú)治療TRD的證據(jù)。換言之，TRD的增效治療并不等于「幾種能治抑郁的方法一起上」。

我個(gè)人會(huì)首先嘗試那些在大規(guī)模meta分析中獲得陽(yáng)性結(jié)果的增效藥物，包括鋰鹽、甲狀腺素及非典型抗精神病藥（主要是阿立哌唑、喹硫平和利培酮）?？瓷先ミx擇并不多，但其他很多藥物受制于研究設(shè)計(jì)的局限性，或陰性證據(jù)與陽(yáng)性證據(jù)相抵消，不推薦過(guò)早嘗試，包括奧氮平、卡利拉嗪、丁螺環(huán)酮、依匹哌唑、安非他酮、TCAs、吲哚洛爾、神經(jīng)興奮劑、米氮平、普拉克索、齊拉西酮、L-甲基葉酸及S-腺苷甲硫氨酸等。其中一些藥物或可用于一般抑郁的增效治療，但并非針對(duì)TRD。

經(jīng)顱磁刺激（TMS）、電休克治療（ECT）及艾司氯胺酮也可一用。從效應(yīng)量上看，ECT擁有優(yōu)勢(shì)；但從不良反應(yīng)上看，TMS更有利。

關(guān)注心理治療及生活方式。

一些TRD患者曾接受過(guò)失敗的心理治療，其針對(duì)「話療」的懷疑是可以理解的。事實(shí)上，針對(duì)TRD，的確僅有為數(shù)不多的幾種心理治療通過(guò)了隨機(jī)對(duì)照研究的考驗(yàn)，特別是更積極主動(dòng)的、關(guān)心治療談話之外的治療關(guān)系及行為改變的心理治療形式，包括行為激活、基于正念的認(rèn)知行為治療（CBT）、聚焦于反芻思維的CBT及認(rèn)知行為心理治療分析系統(tǒng)（CBASP）。

還有一項(xiàng)對(duì)照研究支持精神動(dòng)力學(xué)療法針對(duì)TRD的療效，且需治數(shù)（NNT）達(dá)到驚人的3。然而，該研究使用的不是一般的精神動(dòng)力學(xué)療法，而是一種高強(qiáng)度的短程精神動(dòng)力學(xué)心理治療。

回避和猶豫不決是TRD患者的常態(tài)，因此我會(huì)給患者明確的選擇：要么開(kāi)始接受心理治療，要么基于循證學(xué)證據(jù)調(diào)整生活方式。一些簡(jiǎn)單的生活方式選擇包括快走、瑜伽、地中海飲食、每天定時(shí)起床、每天活動(dòng)、光照治療、沉浸在自然中（如在森林中散步）、正念及一些基于App的治療手段。

不輕言放棄。

醫(yī)患精誠(chéng)協(xié)作非常重要，但你必須小心，不要被具有傳染性的抑郁無(wú)望感牽著鼻子走。心境障礙是完全可以治療的，每位患者都有希望且應(yīng)該期待完全意義上的康復(fù)。

抑郁治療藥物的清單很長(zhǎng)，從A開(kāi)頭的阿米替林（amitriptyline），到Z開(kāi)頭的齊拉西酮（ziprasidone）。我們中的很多人連C都沒(méi)有試到就放棄了，其實(shí)環(huán)絲氨酸（cycloserine），一種谷氨酸能藥物，都有針對(duì)TRD的陽(yáng)性結(jié)果；其他一些藥物，包括塞來(lái)昔布（celecoxib）、姜黃素（curcumin）及肌酸（creatine），也都在高質(zhì)量的小規(guī)模研究中展現(xiàn)出了潛力。

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